“药中四维”附子的临床体会

张****0

“药中四维”附子之功效
——善于温五脏之阳、救逆、安神,能疗痹、抗炎、除热疾
（辽宁省锦州市古塔区中医院中西门诊部南京路3段106号 121000）张雷
[关键词]  附子;温阳;名医经验;
明•张介宾十分推誉附子，视为药中之“四维”。故《景岳全书》云：“附子、大黄为药中之良将；人参、熟地为药中之良相”，而古代医家，善用附子当首推东汉•张仲景。（在其所著《伤寒论》中，用附子者有20方，37条；《金匮要略》有11方，16条）而今之医家，善用附子祝味菊、李可、朱良春先生等不乏其人。
五脏之阳虚，附子皆可温补之：
附子善温心阳，如参附汤类效方，医者皆之。现已有参附注射液肌内注射或静脉滴注，更有效地发挥了附子急救的作用。而附子的现代研究也证实：其有效成分为去甲基乌头，强心作用可靠，有改善外周及冠脉血循环，增加心肌收缩力，提高心排血量，扩张周围血管，降低外周阻力的作用。
附子温肾阳，既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿，如人参汤、真武汤类。又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证，如金匮肾气丸类。泌尿系结石方中稍佐附子3～5g，有增强排石之功。
    附子温脾阳，对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻，或暴泻损及脾阳者，附子合炮姜、焦白术、茯苓、炙甘草、人参、伏龙肝，少佐乌梅、黄连，取效亦捷。
    附子亦温肺阳及肝阳，中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚，实际上肺气虚而有寒象者即为肺阳虚，证见咳喘、咳痰清稀、背冷、形寒；治用附子合干姜、炙甘草。肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血为本，肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳、肝气亦有用怯之时。其证疲惫乏力，悒悒不乐，巅顶冷痛，胁肋、少腹隐痛，阴器冷感，脉弦缓。治宜附子合桂枝、黄芪。
潜阳安神，为导龙入海之良法，可治失眠                                                                                                                                                                        
    潜阳安神：就是用温阳附子配伍重镇潜下磁石、龙牡，达到温阳潜降安神的目的，故又称温潜法，这是祝味菊先生创立的。在祝氏认为，“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋也，甘凉之剂，可令小安，缓和之效也，因其小效，而频服之，则气愈怯则阳愈浮矣，此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也。大凡神经衰弱者，易于疲劳，又易于兴奋，滋阴清火之法，虽有缓解兴奋之效，然其滋柔阴腻之性，足执贼元阳，非至善之道也。故气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法。”临床学生自拟潜阳安神汤，常以附子 10-15g、磁石30g、生牡蛎30g、龙齿30g为主药，配酸枣仁30g、半夏15g，茅术15g、黄连15g为基础方，治疗气虚阳浮之顽固性失眠，效若桴鼓。
回阳救逆，为强心回苏要药，善治心力衰竭(略)
(此段的内容笔者更偏向李可老师经验,但未能实践不敢妄自编写,故略之)
痹证要药，慢炎有效：
附子为痹证要药，痹证含义很广，包括西医风湿、类风湿关节炎，坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等20多种疾病。在痹证的方面，笔者在京进修期间曾师承“南朱北焦”之焦树德先生，后来又深入的研究了朱良春先生的学术思想，积累了丰富的经验。尤其对风寒湿相兼为痹，其症情偏寒者，学生自拟活络祛寒除痹汤，常用以炙川乌10g、炙附子10g为主药，配合甘草10g、独、羌活各15g、海、清风藤各30g、当归15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、威灵仙15克、地龙15g。寒盛临床炙附子须用大剂量15～30g为益，或加草乌10g；伴风盛走窜者加防风15g、乌蛇15g；伴湿盛加防己15g、生薏苡仁30g；若气血虚加生熟地30g、生黄芪30g、当归15g，临床验证见效速度强于焦老师之治痹汤。风湿热痹，亦有用附子之时，常用附子配苍术、黄柏、薏苡仁、蚕沙、忍冬藤、络石藤、清风藤、土茯苓、萆懈、老鹤草，此时附子仅须小剂量3～6g。
    汪昂《本草备要》认为“附子其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”所以诸多慢性炎症，亦可用附子，如慢性阑尾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎、慢性支气管炎等。临床不能因为有一个“炎”字，就不敢用附子，附子其实也有较好的抗炎作用。如仲景治肠痈之薏苡附子败酱散，即已开先例。
热病用附子，要见微知著：
善热病用附子的医家当首推近代医家“祝附子”祝味菊。《内经》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”无论伤寒派还是温病派，都把发热的原因归之为外邪。祝味菊先生接受了西医知识后，了解到发热由致病微生物引起，这些微生物也可能已经存在于人体内。因为人体具有自我保护功能，可以保持不发病，一旦发病，致病微生物并不是由表入里地传变。而恶寒发热是人体与疾病战斗的表现。他认为，“有机之邪，充斥环宇，飞扬太空，或混杂于食物，或到附于器皿，吾人之口腔鼻孔皮肤指爪，在有细菌之寄迹，然而不为病邪所侵犯者，以吾人有保护机能也。”基于这种认识，在治疗上，祝先生用附子并不以消除发热为主要目的，而以协助人体自然疗能为目的。
虽然祝师是用附子来调节机体的抗病能力，但笔者仍是顾虑，不知何时用之。近日观《朱良春用药经验集》一书，实为顿悟。朱师认为：如果出现四肢厥冷、冷汗大出、脉微欲绝、口鼻气冷而后用之，即置病人于附子、干姜的桶中，亦往往效果不佳。故提出四个标准，提醒医者见微知著：1.舌淡润嫩胖，口渴不欲饮，或但饮热汤；2.面色苍白；3.汗出，四肢欠温；4.小便色清。虽同时兼见高热、神昏、烦躁、脉数，亦当用附子，以振奋衰颓之阳气，避免亡阳厥脱之变。

y****8

谢谢楼主分享！

h****l

楼主高手。
想楼主这样的高手肯定有许多临床宝贵经验，能否透露点滴，以方便我们新手学习。

w****g

经验之谈，谢谢了！！

m****3

拜读了

深*海

楼主见解独特,可谓善学古人.不偏不倚,辨证治病为先,毫无门派之见!学习了

j****8

好文章，学习

太**1

领教学习了

太**1

谢谢楼主分享！