仲景方峻药配伍特点探微

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仲景方峻药配伍特点探微
东汉张仲景《伤寒论》、《金匮要略》被尊为“方书之祖”，其创制诸方历来为后世医家推崇，迄今仍广泛习用。近年来笔者对其方剂配伍进行了初步的研究和探讨，体会到仲景方的峻药配伍运用颇有特色，兹探讨如下。
一、峻药与峻药相配
《内经》所云“实则泻之”，乃指邪气壅实而正气不虚者，治疗当以祛邪为主。张仲景依据《内经》的治疗原则，针对邪实证候，往往集峻猛攻邪药于一方之中，急速攻邪，效专而力宏，实邪去而正不伤。临床实践证明，这种治法非常有效。细研仲景配方遣药之特色，常采用不同的峻猛药物相配伍，各种配伍法则颇有讲究。
1.寒下与破气相配　仲景云“阳明之为病，胃家实也”。阳明胃肠实热，燥屎内结，痞满燥实证候悉具，仲景采用寒下药与破气药相配的大承气汤来治疗。方中大黄、芒硝大寒，泻下热结；厚朴、枳实破气，除满消痞。芒硝、大黄借枳实、厚朴行气导滞而增强泻下实热积滞之力，枳实、厚朴在芒硝、大黄泻实热基础上消除痞满，两者相辅相成，共建峻猛泻下之功。故大承气汤被后世推为“峻下热结”的代表方。张仲景的这种配伍方法是遵《内经》“中满者，泻之于内”的治疗原则。
2.破血与逐瘀相配　《伤寒论》治“下焦蓄血”的方法颇具玩味。对于蓄血的病机，仲景明确指出“有瘀血”。其证之轻者少腹急结，治用活血化瘀的桃核承气汤;其证之重者，出现少腹硬满，其人如狂或发狂，前方之活血化瘀犹嫌不足，仲景则采用破血逐瘀的抵当汤。抵当汤方用虫类搜剔的水蛭、虻虫为主直入血络，逐恶血，破瘀积，配伍大黄、桃仁泻热逐瘀，开瘀热之出路。如此则破血与逐瘀相配，使化瘀力量倍增，成为破血逐瘀之峻剂。明代医家张景岳总结道：“血有蓄而结者，宜破之逐之”。
3.泻火与通下相配　湿热交结难解，治疗较为棘手，因为徒清其热则湿不退，徒祛其湿则热愈炽。仲景治疗湿热蕴蒸黄疸时，采用泻火通下、前后分消之茵陈蒿汤。方用茵陈、山栀苦寒泻火除湿，清利三焦，以通利水道；配伍大黄通下泻热，导火下行。三味合用，使瘀热湿浊前后分消，湿热一泄，则发黄自退。
4.逐水与利水相配　对于水饮之邪壅盛于里的证侯，仲景采用逐水与通利药物相合的己椒苈黄丸来治疗。方中防己、椒目辛宣苦泄，导水从下窍而出；大黄、葶苈子攻坚决壅，逐水从后阴而下。前后分消，使水饮无处停留，达到迅速消除积水肿胀之目的。
二、峻药与缓药相配
峻药效专力宏，能够迅速祛除实邪，然单纯攻下，人体正气或有不支;此外某些峻猛药物毒性甚剧，用之不当则邪气虽去而正气大伤。为避其弊，仲景往往采用峻猛攻邪药物与药性缓和或能解除药物毒性的药物相配伍，以达到邪实速去而正气不伤的目的。这种配伍方法可分为以下几种：
1.配伍甘缓益脾药　仲景治“悬饮”有峻猛逐水的十枣汤证法。方中所选用的甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒，秉性大毒之流，今并举而用之，气同味合，相须相济，决渎而大下。但凡大毒治病，祛邪虽猛，却易伤正。为解后顾之忧，仲景方中加入大枣10枚，甘缓以和中，既预培脾土之虚，又解诸药之毒，可谓立法之尽善者也。
2.配伍益气和营药　仲景用以治疗“干血痨”的大黄虫丸，方中用大队峻猛破瘀通络的虫类药与益气和营药物相配，达祛瘀生新之目的。方中水蛭、虻虫、蛴螬、虫、干漆、大黄破血通络，泻热逐瘀，力量峻猛。但瘀血可速去，新血则不能速生。新血不生，恶血亦不能尽去。故仲景在方中又配伍芍药、地黄养阴和营，甘草、白蜜益气和中。这种在峻猛攻逐之中佐以缓中补虚，乃攻补兼施，峻药缓图之意。
3.配伍调胃安中药　阳明胃肠实热中见以燥实，大下之证尚未全具，非大寒泻热则邪热必耗气伤津，用峻猛泻热则药多苦寒败胃。仲景采用在大寒泻热攻下之中配和胃之品的调胃承气汤，方中用大黄、芒硝泻热通便，且芒硝剂量为半升，比大承气汤中芒硝(三合)剂量更重，意在软坚润燥以助大黄通便;同时为缓大黄、芒硝峻猛之性，加甘草二两以安奠中宫，使咸寒之剂无耗液之弊。可见仲景攻下并非一味猛攻，而是首辨症之轻重，继定治之缓急。这种以调胃安中的配伍方剂被后世称为“缓下热结”的代表方。《伤寒溯源集》谓：“邪即入胃，必至热耗津液，故当调和之胃气。谓之调胃者，盖以大黄去胃热，而以甘草和胃也。”
三、药性相反的药物相配
医家遣方用药时，一般多避免将药性相反的药物配伍相合，否则可产生毒性或不良反应，这是用药之常理，故有“十八反”之说。但仲景在起沉疴顽疾时，为使邪气速去，却有反药配合使用之方，取其相激而力雄。仲景立法之意，在于祛邪迅速，又避攻逐伤正之弊。
《金匮要略》治“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。方中甘遂攻逐水饮，半夏化饮除痰散结，芍药、甘草、白蜜酸收甘缓以安中。甘草与甘遂相反而同用之，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成;甘草反甘遂，似不当同用之，但仲景用之却效，此乃善于用药之特例。
《金匮要略》治“寒气厥逆，赤丸主之”。方中乌头、细辛散寒止痛，茯苓、半夏化饮降逆。其中乌头与半夏反药同用，相激以散寒降逆。《金匮要略》治“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”方中附子为乌头之附生，与半夏同用，其意亦同。
综上所述，仲景方中峻猛药物的使用颇具特色，或采用峻猛药物与峻猛药物相配，迅速祛除实邪;或采用峻猛药物与药性缓和的药物相配，祛邪而不伤正，同时又可避免药物的毒副作用；更有用药性相反的药物相配，取其相激而力雄，运用之妙竟有不可思议之效。在学习仲景方的过程中，笔者体会到必须分清药物的属性，疾病的虚实，配伍时通常达变，灵活运用，方可在临床实践中收到良好的效果。