围手术期处理方法

地*

　糖尿病是当今世界性临床流行病，其患病率正逐年上升[1]。外科疾病并存病中糖尿病也较常见，文献[2]报道约50%糖尿病人在一生中需接受1次以上的手术治疗。麻醉和手术创伤可使糖尿病患者病情发生变化，并影响预后，手术的危险性也增加。因此，如何使糖尿病患者安全渡过普通外科围手术期，是临床医生必须关注的问题。

　　　  围手术期处理方法

术前准备  （1）择期手术的术前准备，术前糖尿病的治疗包括饮食治疗，口服降糖药治疗和胰岛素治疗。力求在术前7 d 内使空腹血糖降到9 mmol/L 以下，但不低于7 mmol/L，没有酮症及电解质紊乱。我们采用术前3 d 停口服药，改用胰岛素（RI）皮下注射，用量依据血糖调整，使血糖控制在10 mmol/L 以下，无酮症及电解质紊乱，可安排手术。术前1 h 静脉应用抗生素，预防感染。（2）急诊手术的术前准备，急诊病人可使原有的糖尿病加重。并常出现酮症酸中毒或高渗性昏迷，此类治疗原则为迅速纠正糖代谢和电解质紊乱，在4~6 h 内补充足够体液，调整电解质和RI治疗，改善高血糖、抑制酮症和酸中毒。血糖在14 mmol/L 以下，可不处理糖尿病，手术中密切观察。血糖在14 mmol/L 以上，我们即给予开设第二路通道给予生理盐水加RI静脉泵推注，每小时推入RI 0?1 U/kg 体质量，如1~2 h 后血糖下降不明显，RI增加至0．15~0．2 U/kg。糖尿病酮症酸中毒的患者在积极处理血糖高的前提下，仅在出现极严重酸中毒情况下，方使用碳酸氢离子溶液。

术中处理  如血糖超过14 mmol/L，术中持续静脉泵推注RI，通常每小时静滴Rl   1~2 U，每1~2 h 测血糖以调整RI剂量。术中钾的补充，输糖时细胞外钾向细胞内移动，会导致血钾过低的心律紊乱，甚至心脏停跳。治疗早期即应补钾。若最初钾水平低于正常，输入液中加入氯化钾，若最初的钾值≥5．5 mmol/L 则不加氯化钾。我们补钾采用的是GIK（葡萄糖加RI及氯化钾）混合液，即5%葡萄糖500 ml+RI 12 U+10% KCl 10 ml。鉴于部分**如**等能改变部分糖代谢，加之手术应激反应使血糖升高，应选用合适**及平稳的麻醉深度。麻醉和手术可使糖尿病病人急性心肌梗死的危险性增加，且多为无痛性。在糖尿病神经病变者，在麻醉期易发生严重低血压。有学者认为硬膜外麻醉具有对血糖代谢、呼吸及循环系统影响小，术中术后观察病人方便等优点[3]。本组绝大多数病例采用该麻醉方式。这里尚需强调，血糖偏高不至于有生命危险，但低血糖在全麻患者没有反应，会严重损伤脑组织，故要求控制血糖不得低于7．0 mmol/L 为宜。在不影响手术疗效的前提下，手术力求轻、柔、快、简，严格无菌操作，适当引流，充分冲洗。

　　 术后处理  术后早期胰岛素管理最安全的方式是静脉用药[4]， 在进食之前，如血糖超过11．1 mmol/L，给GIK 混合液（5%葡萄糖500 ml+RI 12 U+10% KCl 10 ml）静脉滴注，非糖尿病患者术后常需补充外源性葡萄糖100~125 g/d，以防止蛋白质和脂肪过量分解，我们主张糖尿病患者术后禁食期间成人每天应供给葡萄糖150 g 左右。糖与RI的比例是4 g：1 U，使血糖水平不超过11．1 mmol/L。同时还需注意补钾，以每天4~6 g 氯化钾为宜。并注意补充营养。因为肌肉及心肌的能量来源可由脂肪酸提供，而脑细胞及红细胞都依赖于葡萄糖。如禁食超过48 h，要补充维生素、钠盐、电解质、蛋白质或氨基酸，脂肪乳可补充能量，但对高脂血症、脂代谢障碍的糖尿病患者，会引起酮症，要慎用。术后立即给予有效足量抗生素，同时争取早日进食，进食后RI改用每日4次皮下注射，剂量参考静脉输液时的每日量。不应骤停RI直至每日所需RI＜20 U，血糖水平仍佳时，可恢复原来的非胰岛素治疗。