原创病例：反复气促8年，加重1月

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原创病例
患者车秀梅，女性，64岁，  因“反复气促8年，加重1月”于2009—09—01上午步行入院。
(一)病例特点
1．老年女性，慢性病程、急性加重；否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症病史。否认烟酒嗜
好。
2‘患者于8年前开始出现气促，  以活动后明显，休息可缓解，无伴心悸、胸闷、胸痛，无颜面，双
下肢浮肿。未予重视，未行系统诊治。1月余来，气促较前加重，稍活动即气促明显，休息可稍缓
解，夜间不能平卧，并出现咳嗽，  以平卧明显，无咳血、咳粉红色泡沫痰，无尿少、下肢浮肿，无
大汗淋漓，无恶心、呕吐，无晕厥、抽搐，无腹痛、腹胀，无发热、畏寒，无尿频、尿急、尿痛。
在当地医院治疗，具体诊治经过不详，症状缓解出院，1周来上述症状再次出现，遂至我院门诊就
诊，拟“气促查因”收入我科。近期精神、睡眠差，二便正常，  胃纳一般，体重变化不详。
3．体查：体温36．2~C，脉搏78次／分，呼吸18次／分，血压110／68mmHg。发育正常，营养中等，呼吸
干顺，神志清楚，体查合作。全身皮肤、粘膜未见瘀血、黄染，全身浅表淋巴结无肿大。  口唇无发
绀，伸舌居中，  9腔粘膜光滑，无出血点，无溃疡。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿
大。双肺呼吸音粗，双肺耒闻及干湿哕音。心前区无隆起，心界不大，心尖部搏动位于第五肋间左
锁骨中线内侧o．5cm处，未见抬举样搏动，房颤律，心律111次／分，二尖瓣听诊区闻及3／6级舒张期
隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未及。四肢关节无红肿，双下肢无凹陷性浮肿。
5．辅查：入院心电图示：心房颤动并快速心室率，非特异性ST-T异常，可能洋地黄作用
(二)诊断依据及鉴别诊断
  1、诊断：1、风湿性心脏病心房颤动并快速心室率心功能3级
‘    诊断依据：  ①老年女性，气促8年，加重1月；②既往无高血压冠心病病史，心界不
大，房颤律，心律111次／分，二尖瓣听诊区闻及3／6级舒张期隆隆样杂音
快速心室率。
  2、鉴别诊断：
    1)、冠心病
冠心病病史；③心界不
④心电图示心房颤动并
支持点：老年女性，反复气促8年，加重1月，体查：房颤律，心律111次／分，二尖瓣听诊区闻及
3／6级舒张期隆隆样杂音，心电图示：心房颤动并快速心室率不支持点：  既往无高血压、糖尿病病史，结论：予行心脏彩超检查以鉴别。
2)、扩张型心肌病
支持点：老年女性，反复气促8年，加重1月，不支持点：查体：心界无扩大，心电图示：心房颤动
支持点：老年女性，反复气促8年，加重1月
并快速心室率。
结论：可排除。
    3)、先天性心脏病
支持点：反复气促8年，加重1月，体查：房颤律，心律140次／分。
不支持点：老年起病，体查：胸骨左缘无粗糙收缩期杂音。
结论：可排除。
    4)、甲状腺功能亢进症
支持点：老年女性，反复气促8年，加重1月，体查：房颤律，
不支持点：体查：  甲状腺无肿大，无突眼征，无胫前粘液水I
，心律111次／分，心电图示心房颤动。
结论：不排除有淡漠性甲状腺功能亢进症，予完善甲状腺功能检查。
(三)诊疗计划
1、完善各相关检查，如三大常规、综合生化、BNP、甲状腺功能、动态心电图、心脏彩超、X线检
查等相关检查；
2、予抗血小板、控制心室率、强心、利尿、营养心肌、抗心肌重构、扩管等治疗；
3、请示上级医师指导治疗。   
请各位多多指导