[ESC2009]中国高血压概况和用药方面情况及抑制RAAS系统的作用及优势--胡大一教授专访

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[ESC2009]中国高血压概况和用药方面情况及抑制RAAS系统的作用及优势--胡大一教授专访
作者:国际循环 日 期:9/11/2009
《国际循环》：中国是一个高血压大国，您一直致力于通过预防改善中国高血压的控制现状，请您介绍一下中国高血压的具体情况和用药方面的情况。
    胡大一教授：中国的高血压患者估计有2亿，经过多年努力，我们取得了一定的成就，脑出血的死亡率下降，但缺血性卒中还在上升，心肌梗死的患病率和死亡率均增加，且患病人群不断年轻化。不只是对脑卒中和心肌梗死，中国存在的最大的危险因素还是高血压。 所以卫计委“健康2020”未来的慢病控制的一个重要的窗口还是通过高血压来综合控制多种危险因素，实现我们所讲的“拐点”，即真正出现脑卒中和心肌梗死的发生率和死亡率的下降。英国等发达国家已经走过了这一“拐点”，所以我想我们现在还需要努力向到达这个“拐点”奋斗。
《国际循环》：面对目前这一现状，高血压联合治疗这一方式是否显得尤为重要？
    胡大一教授：高血压防止的一个关键指标是提高控制率，只有提高控制率才能够实现脑卒中和心肌梗死患病率和死亡率下降的“拐点”。鉴于现在我国血压控制率低，可能很重要的一点是，在用药上要强调联合使用抗高血压药物。无论从临床试验或是临床实践都可以看到大多数患者要将血压控制在140/90 mm Hg以下，尤其是合并糖尿病的患者要将血压控制在130/80 mm Hg以下，老年人单纯收缩期高血压控制收缩压是一个非常严峻的挑战，大多数高血压患者需要联合使用两种或两种以上抗高血压药物，才可能提高高血压的控制率。
    《国际循环》：现在我们知道一种新的单片复方制剂，也就是ARB类药物缬沙坦和CCB氨氯地平的合剂，英文名为exforge，即将在中国上市，您认为这种合剂对未来高血压的治疗是一种怎样的趋势呢？
    胡大一教授：从这么多年的临床试验可以看到，联合用药的最好的搭档是长效钙拮抗剂和阻断RAS的药物ACEI或者ARB。所以我们看到，前一阶段的固定复方制剂当中很多都是ARB和利尿剂的联合使用，这也是一个非常好的组方，较单用ARB或利尿剂明显提高了降压效果和达标速度，从而提高了达标率。随着ASCOT等一系列研究的出现，我想阻断RAS的药物与长效钙拮抗剂特别是和氨氯地平联合普遍做了一些新的复方制剂。ASCOT研究只是其中的一个，另外我想会出现整隔一个群体，均为选用ACEI或ARB和长效钙拮抗剂，基本选择的都是氨氯地平，这一复方制剂一方面降压效果显著，出现相对快而且达标率可以非常高，另一方面由于复方制剂的特点，一口水，一片药，便于广大高血压患者长期坚持用药。
《国际循环》：也就是说，它的降压效果应该是很好的，那您觉得它在器官保护方面具有什么优势，另外它在减少副作用发生方面会有什么影响？
    胡大一教授：钙拮抗剂和ARB或ACEI组成的复方制剂，首先这两种药组合有更好的降压效果，提高降压达标率本身是对心脑肾的保护；同时，无论是钙拮抗剂还是ARB都有一些降压以外的其他作用，比如长效钙拮抗剂有抗动脉粥样硬化的作用，ARB和ACEI还有对肾脏的保护作用。两种药物联合有更综合的预防心血管疾病的多效性。另外，长效钙拮抗剂最常见的副作用是下肢水肿，踝部水肿，特别是老年人；而与ARB或ACEI合用后可显著减轻踝部水肿的副作用，使更多人能够使用这些药物，而不会因为出现这样的副作用而停药。
《国际循环》：在降压治疗中，抑制RAAS系统既可以降压又可以获得靶器官保护作用，那么在RAAS系统中，对RAAS系统的源头肾素直接抑制有何优越性？
    胡大一教授：这是研发药物的另一个思路。从肾素-血管紧张素-醛固酮系统的各个环节进行阻断均有作用。实际上，我们知道β受体阻滞剂不是单纯的β受体阻断，同时也对肾素有抑制作用。现在有在研发专门针对肾素的拮抗药物，是降压药物研发的一个新的方向。但毕竟这一药物刚刚用于临床，单一用药还是将来和其他药物合用对预后的硬终点的作用还需要进行更多的临床试验。
《国际循环》：血浆肾素活性（PRA）是心血管事件的重要预测因子，阿利吉仑（Rasilez®）可以有效降低PRA，这种作用会带来怎样的远期临床效果呢？
    胡大一教授：这还需要临床试验证实。只是一个替代终点，一个替代指标的改变的意义需要“outcome”临床试验最终的证实。任何新药都有很长的路要走。
《国际循环》：不断有新的研究提示，抑制RAS可获得降压效应之外的更多心血管保护和其他方面的获益，您对此如何看待？
    胡大一教授：就我自己做医生的经验，我考虑的主要还是降压作用。其他作用，到底有多少组分，我不否定有作用，但占多少百分比可能（07：21）。因为将来的治疗不仅仅是降血压，还有他汀来控制胆固醇，阿司匹林抗血栓，特别在未来如polypill多种危险因素综合控制的情况下，某一种药物的作用（~~），因为所有药物都在讲多效性，如他汀有多效性，阿司匹林有多效性，没有一种药物是单一效果的。所以我想很难说一种降压药物降压以外的作用占多大部分，对中国老百姓的预防来说，我还是坚持降压是硬道理，不要过度强调（降压外作用），不能在学术上和临床上忽悠，主要还是要将血压降下来，达标是主要的，回到降压这一最基本的作用上来。中国是有2亿高血压患者的大国，大部分是农民，面对这一人群，应先将血压降下来，再考虑别的方面。就像先解决温饱，再讨论要不要吃海鲜饭的问题。我觉得降压以外的作用是研究者的话题，不是广大社区医生临床医生控制高血压的话题。因为联合用药本身哪种药都缺不了，很难说降压以外的作用有多大部分。
《国际循环》：心房颤动（房颤）是临床常见的一种心律失常，您能否简单介绍一下目前中国房颤的发病现状、趋势及房颤对健康的主要危害？
    胡大一教授：中国房颤惟一的大规模流行病学调查是我们这个团队开展的，35岁以上成年人的患病率约为0.8%~0.9%，也就是说中国大概有八百万房颤患者。特别是房颤是一种老年人的疾病，也是高血压患者易患的一种疾病，而中国是高血压大国，高血压比较容易出现房颤。再则，随着人口老龄化容易出现房颤。房颤最大的一个问题我认为是血栓栓塞引起脑卒中，另外还有对心功能等的很多影响，生活质量下降等。中国最大的问题是对脑卒中的预防，目前传统药物主要是华法林，中国住院患者规范使用华法林的不到10%；在人群层面，使用华法林的患者约4%，且大部分未能认真检测INR，而且我们也没有详实的数据说明中国患者的INR值应该维持在什么范围。最大的一个研究是我们开展的一项800（10：15）多例患者的研究，将患者随机分为华法林组和阿司匹林组，我觉得中国患者使用的剂量有差异，而INR值（2~3）的范围没有差异，而且达到2~3所需的剂量好像和西方国家比会低一些。另外，国内的另一个话题就是房颤消融技术，虽然这一技术在不断进步，但目前我仍然认为这一技术太复杂，耗时太长；而且中国经过这么多年的推广，这一技术基本普及的非常广泛，但真正能非常熟练掌握这一技术的医生和中心却寥寥无几。一个不能推广的技术不可能面对大部分患者。中国目前可能对房颤最重要的问题可能还是合理用药，做好血栓栓塞的预防，主要还是规范使用华法林，低危的患者应用阿司匹林。现在可能有一些新的说法，有些患者不能耐受华法林，可能阿司匹林联合氯吡格雷是一个新的试验的结果。
《国际循环》：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）已经证实在房颤预防上发挥一定作用，ACTIVE-I研究的结果是否在干预时机方面给了我们一些启示？
    胡大一教授：ARB药物是否能预防房颤还有很长的路要走，目前尚无高度一致完整的证据说明其房颤预防作用，还在探索之中，ACTIVE-I研究并未真正证实它的预防作用。

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感谢提供资源，很有学习价值

w****g

提高认识，系统降压是关键，看了胡老师的讲述很觉受用。

z****a

受益非浅谢谢

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谢谢分享

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谢谢分享