极具临床价值的脑外伤病例

0****l · 发表于 2009-9-9 15:05

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本帖最后由 zh9898 于 2009-12-18 23:14 编辑

我们神外科讨论版的气氛也差了一点吧，发发言，讨论一下，互相学习啊！
1.一周前的病例，极具戏剧性！从事神经外科11年来认为非常有意义的一例病例，希望各位神外战友都看看！3天后公布结果，以丰富临床经验！
2.无名氏，男，成年人（约50岁左右）。因车祸至头部受伤后昏迷，频繁呕吐1个半小时入院。患者当时骑摩托车与的士相撞，摔出约20余米，左侧头部先着地，当即不省人事，由路人打120呼救，120接诊时（车伤1小时）呈浅昏迷，瞳孔等大等圆，频繁呕吐，躁动，小便失禁，给予5%G.S 500ML+EACA6.0静滴,安定10mg静推，约半小时后入院，无中间清醒期，无抽搐。查体：P112次/分，R22次/分，BP154/85mmHg, GCS评分6分，昏迷，右侧瞳孔散大，左顶部红肿，左侧肢体偏瘫，右侧肢体痛**偶能定位，颈硬，左巴氏征（+）。门诊CT示脑疝，急性脑肿胀，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧硬膜下血肿，脑室受压，中线左偏1.5CM。予以20%甘露醇250ml+速尿20mg+d.x.m20mg，,完善术前检查，谈话，签字，瞳孔无改变，入手术室（距入院35分钟).......
3.看片后就诊断及治疗,病情观察发言。
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5. 入手术室后，再次检查病人，见右侧瞳孔回缩约3mm大小，光反射稍迟钝，左侧约2.5mm大小，光反射灵敏，痛**睁眼骂娘喊痛，用右手挡，能说出姓名，年龄，问其它的不回答，有定向障碍。
6. 晕啊！要不要手术？？？紧急磋商：决定复查ct再看。
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8. 大家注意没有？第一次ct片右侧硬膜下血肿的密度不均匀，高的（代表血块）密度接近钙化灶ct值78，低的（代表血性脑脊液）密度接近脑灰质ct值约28。复查后的片子硬膜下血肿只剩高密度的了(血块),低的消失了！中线左偏明显减轻！考虑原因：蛛网膜撕裂，没有形成单向活瓣，血性脑脊液回流参与循环，故低的密度消失了，占位效应明显减轻，再加上甘露醇，速尿使用，故病人的意识好转，瞳孔回缩。
9. 诊断:    重型闭合性颅脑损伤：脑疝，急性脑肿胀，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧硬膜下血肿。
治疗：  结合ct片子，病人的症状，体征，决定保守治疗：重点强力脱水甘露醇+速尿Q6h，使用尼莫地平抗脑血管痉挛，激素冲击治疗，早日腰穿，其余常规处理。
观察：  密切的观察意识状态，瞳孔变化在脑外伤中非常重要！！！（当然，生命体征同样重要），这个病人入院时的手术指证是很明确的，但病情变化快，如果术前不严密观察，这一刀挨定了啊!
附：    病人神志第3日完全清楚，瞳孔已等大，四肢肌力5级，现在已做了5次腰穿，由红色已转为淡黄色，头痛已明显减轻，后面的ct片子没有特殊意义了，好转许多，故没上传。
                                                         医者-----如履薄冰，如临深渊啊！
                                                      欢迎大家讨论，分析不对的对方请指正！

[ 本帖最后由 0737yyzl 于 2009-12-3 22:45 编辑 ]

0****l · 发表于 2009-9-9 15:13

晕！自我检讨，E66照的，效果不好！图片缩小好看些，战友们请下载图片用看图软件缩小看！

c****6 · 发表于 2009-9-9 16:42

片子影像不清楚，初步印象是患者是减速伤，蛛网膜下腔出血（环池及右侧天幕明显）左侧颞叶脑挫裂伤左颞顶部硬膜下血肿脑疝形成，从头ct片来看颅内血肿并不多，但中线向对侧移位明显，说明脑组织水肿较重，估计单纯行左侧开颅减压血肿清除不够，应行双侧去骨瓣减压，术后还要观察骨窗张力情况，及时发现患者可能出现的颅内迟发血肿。

7**h · 发表于 2009-9-9 20:21

广泛性脑挫裂伤，脑水肿，脑疝，右侧硬膜外血肿。去骨瓣减压，清除血肿，加强脱水，鉴定完毕

g***h · 发表于 2009-9-9 20:45

脑挫裂伤，硬膜下血肿，急性脑肿胀，脑疝，急诊去大骨瓣减压

g***h · 发表于 2009-9-9 20:46

脑挫裂伤，硬膜下血肿，急性脑肿胀，脑疝，急诊去大骨瓣减压

s****b · 发表于 2009-9-10 12:15

会有这么单纯?期待中.

0****l · 发表于 2009-9-10 20:23

1 确实没有这么单纯，极具戏剧性吗！非常很难得的病例，希望讨论的战友认真看看ct5.6层面。
2 如果讨论的人多，3天后公布结果包括ct片子；讨论的人少，把结果发到发言者的邮箱里！！！:lol:

s****b · 发表于 2009-9-11 10:09

右侧切迹疝,大脑镰下疝,SAH肯定是有的,但是右颞顶病灶的密度好象比出血要高啊,有点散在钙化的意思,不除外是脑膜瘤局部钙化,在外伤的基础诱因上发生了出血.

q****1 · 发表于 2009-9-11 19:18

个人认为,硬膜下血肿量不是很大.不太可能引起脑中线偏移那么多,从收伤到作CT约一个半小时,用了甘露醇和速尿,脑挫伤也不是非常严重,脑水肿也不太可能,期待结果................

神**笔 · 发表于 2009-9-11 22:02

患者是减速伤，蛛网膜下腔出血（环池及右侧天幕明显）左侧颞叶脑挫裂伤左颞顶部硬膜下血肿脑疝形成，似乎像是有个脑膜瘤，但是不能肯定，故期待指教。

一****0 · 发表于 2009-9-11 22:10

脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑疝，应行颅内血肿清除术及去骨板减压术，术后脱水治疗，片子不太清楚，待结果

l****r · 发表于 2009-9-11 22:43

右侧占位，DAI.
可能硬膜血管畸形合并出血

b***r · 发表于 2009-9-12 16:21

这种病人手术的效果是很不好的，我曾经碰到一个这样的病例，术中脑膨胀明显，最后都没有办法缝合

l****g · 发表于 2009-9-12 22:00

不是3天后公布结果吗？今天都3天了呀

l****r · 发表于 2009-9-13 00:11

学习了，谢谢楼主

k****6 · 发表于 2009-11-30 20:58

看君一贴，胜读斗书！
我参加工作7-8年，第一次看到这样的病例，学习了，楼上诸位分析的都有道理。
极佩服楼主的洞察力几决断力，要不然病人非要挨一刀了。
同意楼主的分析，治疗方案无不妥。

覆**收 · 发表于 2009-12-1 19:17

我科也见过一个类似的病例，是凌晨来的。主要是一侧硬膜下血肿，但意识还可以，早晨准备做手术复查时，血肿奇迹般的消失了。

张****3 · 发表于 2009-12-3 15:47

我也碰到过这样的病人，不过CT室说前面的片子是伪影。

我****菜 · 发表于 2009-12-10 16:10

这个病例很特殊，片子上看中线移位，环池受压明显，应该有手术指证。
给予脱水药0.5-1h后，随时观察双侧瞳孔变化,再决定下一步治疗。经验啊！
很典型的病例！谢谢楼主！

w****1 · 发表于 2009-12-10 20:44

遇到过很多个了，血肿确实好几个都是6、70ml，中线偏移、脑室受压，结果意识逐渐好转，复查下来只有10多ml，冒天下之大不韪开了一个，结果是：血肿通过骨折线跑到头皮下了。。。。。。

j****5 · 发表于 2009-12-10 21:32

21#你说的内容太珍贵了

w****1 · 发表于 2009-12-13 23:10

回头再看了一遍，有几个疑问，如下：
1，这是一个典型的急性硬膜外血肿，中线偏移、脑室受压、脑干周围池几乎看不见了，手术指征很明确，应行血肿清除、去标准大骨瓣减压，即使术前观察瞳孔及意识状态有好转，但是硬模下血肿一般伴有脑挫裂伤，而脑挫裂伤往往致脑水肿程度会很重，短时间内决定不开这一刀是否尚待商榷，毕竟，这是一条生命，用一块骨头、一个刀疤来交换是非常值得的，借用楼主一句话：如履薄冰，如临深渊。
2，血性脑脊液回流参与循环，有这么快么？
3，能不能把骨窗发来看下？
4，楼主从事11年的神外了，经验丰富，恳请指教。

b****n · 发表于 2009-12-14 22:51

结合个人经验，愚见：我曾遇到3例急性硬膜下血肿，中线结构移位明显，出现脑疝的表现，因为经济等原因，放弃手术，保守治疗成功。
就这个病人来说，我觉得患者环池还是存在的，有脑疝的表现并未压迫脑干，从硬膜下血肿的层面来说，位置较高，压迫丘脑层面，并未压迫脑干
所以可能有这样的病情好转的可能，有几点也在此向楼主请教：
1，在这样颅高压的病人中，你是如何应用脱水剂量的，如何避免减压导致血肿增大的可能？
2，这样的病人早做腰穿，有没有出现过因腰穿加重病情的？
3，应用尼莫同你有啥心得，比如时间计量如何？？希望不吝赐教！！谢谢！！

[ 本帖最后由 beabirdman 于 2009-12-14 22:54 编辑 ]

郎*杰 · 发表于 2009-12-15 22:10

非常感谢！~

g**k · 发表于 2009-12-18 23:07

楼主胆子不是一般的大，不敢赌。保守治疗和颅高压时做腰穿。厉害

0****l · 发表于 2009-12-19 11:19

本帖最后由 0737yyzl 于 2009-12-19 11:24 编辑

回复23，24楼，这个病例发上来，就是有些东西不好说：
1硬膜下血肿体积缩小，怎么解释？---血性脑脊液回流参与循环，只好这么认为。
2骨窗没问题，可惜病人已出院，不然可以补上来。
3根据我们的体会，脑外伤病人的意识状态好转，一般不是手术指证，除非再度恶化，这点必须跟家属交代清楚！！！意识，瞳孔观察Q15min。
420%甘露醇125ml+速尿20mgQ6H
5这个病人腰穿的压力350mm水柱，（用了甘露醇后做的），针芯不全部拔出，控制滴速40滴以下，放20-30ml，置入等量生理盐水，再放，再置入。一个字的体会：慢！！！
6尼莫同的作用不大，解除血性脑脊液**，个人体会腰穿最好。

l****9 · 发表于 2009-12-19 21:00

我在临床中也碰到一例这样的病人。外伤半小时入院，入院行头颅CT示：急性硬膜下血肿，量约15-20ML，中线移位达12MM。入院查体：一侧瞳孔直径约4MM，对光反向迟钝。GCS：8分。立即给予20%甘露醇250ML静滴，静滴完后病人病情好转，GCS：10分。当时病人家属准备签字做手术，但一看到好转后决定保守治疗。第二天复查头颅CT后血肿消失。
如果不是看到楼主这个病例，我到现在也不知道是这个原因让血肿减少的。
谢谢楼主！！！

g****o · 发表于 2009-12-20 10:44

临床工作9年。从事神经外科三年，也曾碰到到几例类似情况，病人是硬膜下出血，也有在脑内的，均在在侧裂附近，中线有移位，但意识障碍不是很重，CT是混杂不均的密度影，没有手术，可数小时后重查CT，血肿密度变高了，也缩小了，最后几个病人都成功保守治疗成功。我认为是血性脑脊液参与了循环给带走的。

郴***生 · 发表于 2009-12-20 19:39

谢谢

[病例讨论] 极具临床价值的脑外伤病例

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