休克、大量胸腔积液查因

1****生

患男，37岁，因"头晕、头痛2周，加重伴大汗淋漓、气促3小时"入院。
患者于2周前无明显诱因出现头晕、头痛，伴全身乏力，无视物旋转、耳鸣、听力下降，无呕吐，到我院急诊就诊，测血压180/120mmHg，诊断"高血压病"，给予舌下含服心痛定10mg后症状缓解，复测血压95/80mmHg，后自服卡托普利片，偶有轻度头晕，仍觉疲乏，请假在家休息。今晨10时许再发头晕、头痛，伴大汗淋漓、全身皮肤苍白，四肢冰冷，呼吸急促，双上肢强、双眼上翻，呕吐白沫、无牙关紧闭、大小便失禁，由家属急呼120，外院接诊时测血压180/100 mmHg，给予静滴甘露醇125ml后急送我院就诊，急诊测血压70/--mmHg，立即给予林格氏液及生理盐水静滴后复查血压90/60mmg，遂拟诊"1.低血容量性休克2.高血压病"收入院。起病来，患者无肢体麻木、偏瘫，无发热，无胸闷、胸痛，无腹泻、腹痛，无黑便。睡眠可，食欲稍差，精神差，大便如常，小便减少。
5个月前曾因"肾结石"在我院住院治疗，测血压升高，肌酐 260umol/L，诊断"高血压病"。有"高血压病"家族史。否认有"糖尿病、冠心病"等病史。
查体：T:36.0℃，P:112次/分，R:36次/分，BP:87/42mmHg，面色苍白，四肢冰冷，神清，双侧额纹对称，唇无发绀，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，颈软，左侧肋间隙饱满，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾双区无叩痛，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:头颅CT:未见异常。电解质正常，肾功：肌酐 310umol/L。血常规：WBC 13.7×10^9,RBC×10^12,N 46.6％,HGB 121g/L,PLT 311×10^9。血气分析H 7.346，PCO2 27.2 mmHg,PO2 93.4mmHg,HCO3 mmol/L,SBC 17.6mmol/L。尿液分析：BLD +,Pro3+，余项正常。指尖血糖19.4mmol/L。心电图提示ST段压低，提示心肌缺血。急查床边胸片：左侧胸腔积液（大量）。床边B超：左侧胸腔积液；肝轻度弥漫性改变，双肾结石，左肾囊肿，右肾结石。胸穿抽搐40ml暗红色血性液体。
诊断：1.低血容量性休克？2.高血压脑病？3.胸腔积液查因4.糖尿病？5.冠心病？6.双肾结石 左肾囊肿。入院后给予快速静滴生理盐水及低右后血压甚至135/91mmHg，静滴糖及胰岛素，血糖维持在10－14mmol/L。

l****n

l楼主该患者，的病症比较复杂。“肾功：肌酐 310umol/L、尿液分析：BLD +,Pro3+”考虑由于“双肾结石 左肾囊肿、高血压病”导致肾功能衰竭，由于高血压导致心衰，低血压休克、胸腔积液考虑是急性左心心衰造成的。

k****n

患者头痛、阵发性血压升高，建议排除继发性血压升高。建议肾上腺彩超或CT，24小时尿儿茶酚胺，血儿茶酚胺，MIBG排除嗜铬细胞瘤。
患者有慢性肾脏疾病，血压稳定后可以应用ACEI/ARB。
建议行胸穿，减轻症状，同时明确诊断。
应用抗感染药物。

l**j

要考虑恶性肿瘤。

异*

嗜铬细胞瘤?

j****8

肿瘤可能性大，爆血管了

x****o

嗜铬细胞瘤？较难查，病灶不一定在肾上腺。糖尿病可以确诊，哪一型待定。血性胸腔积液是要抽的，若血管爆了出血不止怎么处理，请教外科胸腔镜治疗。

l***j

根据病史及检查胸腔积液考虑为肾病综合征合并，应检查胸水生化明确胸水性质  （因为漏出液

大**生

回复 1# 120-医生
高血压病合并恶性胸腔积液，应边抢救边治疗。边检查。先抽出胸腔积液缓解肺的压迫。

l****g

谢谢分享