迎难而上，有能力者进来讨论，重症肝炎。

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【病例讨论】：重症肝炎
【一般资料】：
患者张某，女，38岁，农民，既往有‘”支气管炎“病史（具体不详），近2月来月经不规律，本次入院为月经周期第4天。家族中儿、女儿均有“乙肝”病史。
【主诉】：
反复乏力、纳差15年，加重伴腹胀、皮肤黄染10天。
【病史】：
        15年前即开始出现乏力，食纳差，劳累后加重，曾在我院查乙肝系列“阳性”，诊断“乙肝”， 间断门诊服用中药治疗，近2月来有咳嗽，咯白色粘痰，量不多，间断口服药物及在医疗站输液治疗（用药不详），略减轻，近10天来自觉腹胀，上腹部不适，恶心，乏力较前加重，服中药治疗，无明显缓解，7天前发现尿色深黄，皮肤黄染渐加重，尿量减少，双下肢水肿，间断有脐周隐痛不适，今日就诊于“县中医院”，查乙肝系列：乙肝表面抗原，乙肝核心抗体均阳性，肝功：总胆红素233.2umol/l，直接胆红素142.0 umol/l，谷丙转氨酶502 u/l，谷草转氨酶462 u/l，白蛋白42.7g/l，腹部B超：肝硬化，门静脉高压，胆囊继发改变，腹水（大量），血常规：WBC 37.9×10*9/L，HGB 128.0g/l，PLT 81.0×10*9/L，GRA%:78%，尿常规：葡萄糖+1，胆红素+3，酮体+1，潜血+3，蛋白+3，尿胆原+1，白细胞+3。
       查体：体温38°C，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，黄疸病容，步入病房，自动**，对答切题，查体合作，简单计算力、定位及定向力正常。全身皮肤、粘膜黄染，弹性可，上肢注射部位可见片状瘀斑，无出血点、肝脏及蜘蛛痣。睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大，圆形，直径约3.0mm，对光反射尚可。口唇无发绀，舌下粘膜黄染，口腔粘膜未见溃疡。牙龈未见溢血和溢脓，咽红，充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及细小干鸣音。叩诊心浊音界无扩大，心律108次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，触软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及；叩诊呈鼓音，腹水征阳性，肝区未闻及异常血管杂音，肠鸣音正常存在，肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形、无压痛，各关节活动自如。双下肢水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】：
1.血常规：WBC 10.9×10*9/L，HGB 130.0g/l，PLT 71.0×10*9/L，GRA%:81.10%。
2.凝血系列：PT19.0s，APTT 45s，TT30s。
3.乙肝系列：1.3.5阳性。
4.肝功（入院）：总胆红素260，直接190，白蛋白25。治疗5天后复查总胆红素390，直接300，约10天时总胆红素450，直接370。
5.胆碱酯酶开始3000.
6.病毒定量1.5×10*6.
7.肾功，电解质，血糖，AFP,CEA,CA199,CA50，甲肝抗体，丙肝抗体，丁肝抗体，戊肝抗体，自身免役系列均阴性。
8.血脂系列均降低。
9.胸片：支气管炎，肺部感染。
10.B超：脾大，肝光点增粗，大量腹水，胆囊继发炎性改变。
11.CT:符合肝硬化表现，脾大，腹水形成，少量胸腔积液。
【诊断】：
慢性乙型病毒性肝炎（重度），肝炎肝硬化（失代偿期），胸、腹水形成，自发性活动性腹膜炎，药物中毒性肝炎，肝功能衰竭（Child C级），慢性支气管炎并肺部感染。
【治疗经过】：
入院后5天患者始终有发热，提问最高39°C，24小时尿量不超过1000毫升，大便干燥，腹胀明显，不能平卧，食钠极差，皮肤及巩膜黄染加重。

请大家提出合理的治疗方案以及对诊断有什么看法。

希望大家积极参加讨论，后续有报道！

[ 本帖最后由 qingzhishi 于 2009-8-27 13:22 编辑 ]

大**理

有条件做血液滤过的话，最好尽早做。肺部感染抗生素使用的问题较棘手，选对肝肾功能影响较小的药物，可酌情减量使用，比如利奈唑胺等较高级的抗生素。严密记录24小时出入量，防止肝肾综合症，抗病毒治疗，补白蛋白，另外得注意预防肝性脑病，可以口服乳果糖，注意饮食，可以白醋灌肠！体温太高时还是建议物理降温，可以**塞入小儿退热栓剂，不行时临时用地米。

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希望大家积极发言，后面内容更加精彩！

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诊断：1 乙肝后肝硬化失代偿期 2 慢性乙型病毒性肝炎重症  3 慢性支气管炎急性发作 4 原发性腹膜炎？
治疗方案： 1 保肝：具体药物我们常用：正大天晴的 异甘草酸镁  100mg ivgtt
                                                                甲硫氨酸维B1  10ml  ivgtt
                      这2种药物对于保肝退黄的效果非常好。
                   2  抗病毒治疗：拉米夫定 100mg qd  阿德福韦酯 10mg qd（经济允许，2种抗病毒的联用 3个月后复查乙肝DNA ，DNA数量下降，改为阿德福韦酯10mg qd；经济不允许，使用拉米夫定100mg qd抗病毒治疗）
                   3 利尿退黄     熊去氧胆酸  0.2mg tid   强的松  10mg tid
                                         螺内酯 20mg bid  ** 20mg tid
                   4 营养支持：早期血浆及白蛋白交替输入
                   5 腹膜炎诊断没有依据，需要做腹腔穿刺腹水常规检查。
                   6 气管炎的抗生素选择，首先需要取痰做培养加药敏 。目前一直发热没有控制，考虑抗生素的选择有问题，没有选择到敏感的药物。该病人的抗生素应该选择尽量不经过肝脏代谢的药物。
                   7 治疗有5天了，应该复查肾功，电解质，以及凝血时间。每日的出量1000ml 是不准确的，因为一直发热，还需要计算体液丢失量。需要检测24小时的入出量，预防肝肾综合症的发生。
                   8 观察神智，预防肝性脑病的发生，如出现，使用精氨酸 ivgtt  或者口服乳果糖或者白醋灌肠。
提问：1 诊断 药物中毒性肝炎的依据？仅仅是因为服用了中药吗？出现肝功损害，也可能是因为乙肝病毒活动期或者肝硬化。
           2 肝功能衰竭（Child C级） 分期的理由是什么？是不是到了C期？

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应排除药物引起的肝功能异常

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进一步的说明：
1.痰培养三次均未培养出细菌！
2.腹腔穿刺，抽取腹水后未培养出细菌，生化及常规提示为混合型腹水！
3.治疗前十天内，患者腹胀渐加重，气短明显，腹围无明显减小，食纳极差，家属曾一度想放弃治疗。
4.复查肝功胆红素在上升，肾功电解质血糖正常。

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下面谈谈我给的治疗：
1.多烯磷脂酰胆碱注射液 40毫升 ivdip qd
2.门冬氨酸鸟氨酸   10.0   ivdip qd
3.肝脏激化液    250ml    ivdip qd
4.头孢呋辛钠  2.25   iv,bid
5.沐舒坦雾化吸入  bid
6.利尿剂按常规剂量给
7.口服乳果糖  
8.血浆 200ml，1周两次
9.维生素K1，10mg，im，qd

A****5

患者现白蛋白情况？补充蛋白情况下应反复行腹腔穿刺术，放腹水治疗减轻炎症及腹胀症状；
抗炎力度不够，可改用特治星，效果不明显改用泰能；
完善肺CT、血气分析，必要时予低流量吸氧。