颅脑损伤后并发大面积脑梗

林****5

各位同仁，各位老师：
       近期我科来了一名外伤致左颞叶硬膜下血肿的病人，起初病情稳定，生命体征平稳，血肿大小在30毫升左右，已有三天。在第五天时病情突然加重，出现昏迷。复查CT示脑水肿加重，中线偏移，侧脑室受压。急行开颅手术，清除血肿，以降低颅内压。术后甘露醇150 Q4H  速尿脱水降颅压治疗。
       术后未清醒，两天后痰多，呼吸困难，给予气管切开。复查CT见脑梗出现。给予改善循环治疗，三—四天后大面积脑梗，脑干脑梗。医治无效，死亡。
       这是我经历的第三例颅脑损伤后并发大面积脑梗的病历。对此种病历我始终耿耿于怀，请教大家是否也同样经历过，有何看法，这种并发症为什么会发生，如何预防此并发症的发生，发生后如何处理？
       对了，我所碰到的都是在术后发生的，发生后抗凝行吗？
       多谢多谢！

[ 本帖最后由 zh9898 于 2009-8-14 23:36 编辑 ]

a****j

左颞叶硬膜下血肿，血肿大小在30毫升左右，由于对脑干横向压迫明显应把手术指针适当放宽应早急行开颅手术，

0****l

1创伤对血管壁的直接损伤、手术操作**引起的血管壁痉挛、脑组织水肿和血肿压迫、高颅压等所致的脑血管扭曲、拉长、压闭等因
素均可使CBF 下降, 脑微循环障碍, 而成为脑梗死的重要原因
2。对颅内血肿和蛛网膜下腔出血者采取积极有效的治疗措施至关重要, 力争在脑疝未形成之前或早期及时清除颅内血肿, 充分引流出蛛网膜下腔积血, 尤其是脑裂池的积血, 防止CVS 的发生, 是预防大面积创伤性脑梗死产生的关键。应早期腰穿用生理盐水反复冲洗蛛网膜下腔积血, 来减少或避免因血液及其降解产物对脑血管**诱发CVS , 防止脑梗死的发生。在颅脑损伤的早期治疗中, 为降低颅内压, 控制液体
入量, 常导致机体血容量不足, 加之抗纤溶药物的应用, 而使血液处于高粘滞状态, 易促发脑梗死的形成 。所以, 在重型颅脑损伤的治疗中, 应注重早期扩容, 纠正低血容量, 尽早使用钙离子通道拮抗剂解除CVS , 不使用抗纤容药物, 应用丹参活血化瘀、抑制血小板凝集、降低血液粘滞性、改善微循环、降低颅内压, 可有效预防和遏制大面积创伤性脑梗死的发生和发展。

z****8

请上传影像资料~:handshake

s****i

我以前见过不少外伤性脑梗病人，绝大多数是特重型，双侧瞳孔散大，脑疝时间较长者，大多已有中枢衰竭。
其原因三楼已经分析得很到位了，我觉得有几点特别要注意：术前不要用止血药，术中血压不能低，保持足够灌注，术后要加强扩血管、活血，改善微循环治疗。能做好这几点，发生率会低很多，这是我的体会。
象这个病人，感觉真的不应该发生这样的情况。病史介绍不够详细，我有几个问题：
1、病人好象是入院查了下CT，然后到昏迷时才复查？颞部的血肿，30ml可以考虑手术了，选择保守治疗一定要注意动态复查，我觉得至少每天要查一次吧？对病人神志瞳孔的观察更要仔细，在病人出现意识障碍有加重时，要及时复查，争取在病人脑疝之前手术。本病人是否存在观察不够仔细，脑疝了才复查CT，延误手术时机的可能呢？
2、手术准备时间会不会过长？手术方式？减压窗是否够大、够低？术中有没有低血压？
3、术后气切时机：要根据术前术中病人情况来预判病人苏醒时间，如果觉得3-5天内无法清醒，我觉得应该术后马上气切，对于控制肺感染，改善缺氧是有好处的。
4、术后治疗除了脱水，其他没有描述，感觉脱水太强了吧？我觉得过多应用甘露醇，血液粘稠度高，也是脑梗塞的原因。术后治疗三楼说得够详细了，相当好。
5、术后抗凝没试过，现在医疗环境不好啊！早几年曾经试过对长时间脑疝病人术后静滴小剂量尿激酶，感觉有点用，没作大宗统计。但也有继发出血的，现在不敢用了，现在医疗环境不好啊！

x****e

请问补液计算量时，甘露醇和甘油果糖算不算液体入量

g****5

本患者处理还是有不足
1手术时机选择过迟
2术后甘露醇量稍大，要是大骨窗减压的情况下可以应用甘露醇125MLQ6-8H
3补液量是否充分

w****9

我也遇到一个病人，他是腹部外伤术后三天，突发大面积脑梗，不知道为何原因，来时查头颅CT，只有头皮血肿

天***0

颞叶出血30毫升手术治疗。及早解除压迫。减轻脑水肿。度过高峰期。

h***n

我的一点看法：
1.虽然外科书上说幕上的血肿量是40才达到手术指针，但《王忠诚神经外科》明确表示30即是手术指针，更何况改患者血肿部位在颞叶，应放松手术指针。而且我估计这个病人的血肿极有可能位于颞底，蝶骨嵴附近，更是放宽手术指针的理由。
2.楼主在介绍病情死活太简单，患者入院时候的意识状况怎样啊等都没有介绍，像这种患者在保守治疗过程中意识状况都会稍微有点变化的应该仔细观察，至于你说介绍的患者意识突然恶化，估计跟压力容积效应有关，
3.使用甘露醇的时候要注意检测患者血液渗透压，按照《颅脑损伤临床救治指南》是不能大于330#@#$（那单位太难打了）否则容易引起血液粘稠度上升。
4.术后脑梗死的问题，我感觉3楼已经总结得很好了，但个人认为，脑疝后至打开颅骨减压的时间太长，脑疝进展太快（短时间内即引起血压恶性升高，并进而加剧脑疝，形成恶性循环），手术减压骨窗不够下，未能打开蝶骨嵴等跟脑梗死的**更大。其他的也有可能导致脑梗死，但你要说导致大面积脑梗死即主干梗塞卧铺个人认为可能性不大（欢迎就此观点拍板）。
5.关于术后脑梗死的问题现在研究不多，我查了很多资料，都没能收集几篇文章，其中还有篇是我们自己科的。
以上为个人愚见，敬请指正

d****w

本人神内科，一点内科角度想法：
三例颅脑手术后梗塞，应该是有共同的问题，内科会考虑术中控制性降压，对存在脑动脉狭窄，甚至逆向盗血的脑灌注低下的病人，是耐受不了的。

解决的方法：对脑动脉硬化的高危病人，注意检查脑供血动脉，象这种不需急诊手术的病人，有时间进行相关检查的。对有动脉狭窄的病人，不去冒险，选择经颅骨微创钻孔会更安全。

h****0

严密监护+及时手术/介入，必要时亚低温可能有效

r**f

此类病人大剂量脱水的同时要加大输液量，一旦发生大面积脑梗，死亡率极高。

b****n

“这是我经历的第三例”
个人觉得你在术后治疗上总结是否有不当之处。

伟**者

有的时候是说不清楚的，还真的只能怪患者命不好！！
有的时候你感觉做对了，病人还是死了。
有的时候你的处理明显不对，对病人预后也没啥影响。
记得国外一位神经外科**说过：颅脑手术总有不可预知，难以应付的情况发生。

g**k

同意以上观点
术后止血药物的用量和用时
术后可以考虑使用抗血管痉挛药物 如尼莫同
术后脱水等体液丢失过量引发血容量不足