在行PCI术的急性冠脉综合症患者中

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在行PCI术的急性冠脉综合征患者中
复方丹参滴丸改善心肌微循环
吉林省长春市中心医院 吉林大学第一临床医院     范宝晶 赵学忠

    大量临床研究结果表明，急性冠脉闭塞后及时开通梗死相关血管，能挽救缺血心肌，缩小梗死面积，预防左室重塑，改善心脏功能，降低并发症发生率和病死率，改善近期和远期预后。并且，经皮冠状动脉介入治疗术较溶栓治疗有更高的梗死相关动脉即刻通畅率和更低的残余狭窄率。
     然而，即使冠脉已再通，仍有相当一部分患者的生存率并未提高，可见闭塞血管再通并非是影响预后的决定性因素。这可能是由于，心肌微循环受损使血管再通后心肌组织的血流不能完全恢复正常，严重者甚至发生无复流现象。研究表明，冠脉微循环受损是急性心肌梗死的***危险因素。复方丹参滴丸是临床治疗冠心病的有效药物，但有关其对冠脉微循环的作用研究较少，为此，本文借助心肌声学造影（MCE）技术研究急性冠脉综合征（ACS）患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前后，复方丹参滴丸对心肌微循环的影响。
    研究方法与设计
    研究对象
    因急性心肌梗死（AMI）或不稳定性心绞痛（UA）住院者。
    AMI患者入选标准为：①符合WHO诊断标准：持续性胸痛＞30分钟，心肌酶升高＞2倍正常值，心电图上相邻2个导联的ST段抬高＞0.1 毫伏（mV）；②首次心肌梗死者；③冠脉造影确定罪犯血管，行PCI治疗，术后冠脉血流均为心肌梗死溶栓试验血流（TIMI）分级为3级；④术后按医嘱服用抑制支架内再狭窄的药物，无心绞痛或进行性心功能不全。
    UA患者入选类型为：①恶化劳力型心绞痛；②轻度活动诱发的初发型心绞痛（1个月内）；③静息型心绞痛。对于上述心绞痛患者，在12 h内有心绞痛发作或48 h内发作次数≥2次者均可入选，发作时常规心电图（ECG）检测有缺血性ST段和（或）T波改变，或动态ECG监测发现患者存在心肌缺血（J点0.08 秒，ST段呈水平压低≥1.0 mm，持续时间≥1.0 min，两次发作间隔≥1.0 min），每次发作后ST段基本或完全恢复至基线或发作前状态，变异型心绞痛表现为ST段上移。
    有如下特征的患者将被排除：①凝血功能障碍，严重肝肾功能不全；②伴右向左分流性心脏病、重度肺高压、未控制的高血压、成人呼吸窘迫综合征；③瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心包积液；④严重心律失常。
    试验分组
    入选患者被分为6组，每组20例，包括：①直接PCI复方丹参滴丸治疗组：AMI 12 h内行PCI术开通罪犯血管，开通前后给予复方丹参滴丸治疗；②直接PCI对照组：AMI 12 h内行PCI术开通罪犯血管，开通前后不给予复方丹参滴丸治疗；③择期PCI复方丹参滴丸治疗组：AMI 7天后行PCI术开通罪犯血管，开通前后给予复方丹参滴丸治疗；④择期PCI对照组：AMI 7天后行PCI术开通罪犯血管，开通前后不给予复方丹参滴丸治疗；⑤UA PCI复方丹参滴丸治疗组：UA患者行PCI畅通狭窄血管，畅通前后给予复方丹参滴丸治疗；⑥UA PCI对照组：UA患者行PCI畅通狭窄血管，畅通前后不给予复方丹参滴丸治疗。患者基线特征相似。
    服药方法
    ①复方丹参滴丸治疗组：决定PCI后立即含服复方丹参滴丸20粒，吞服20粒，之后每日口服复方丹参滴丸3次，每次10粒，直至MCE检查结束；②对照组：除不给予复方丹参滴丸治疗外，其余治疗与复方丹参滴丸治疗组相同。
       结果
    在心肌微循环的灌注过程中，同一例患者心肌的梗死区造影剂灌注开始时间（AT）、灌注达峰时间（APT）均大于非梗死区，振幅（A，反应心肌局部组织血容量）、曲线上升斜率（β，反应心肌局部组织血流速度）、A×β（反应心肌局部组织血流量，为心肌存活的参考指标）和灌注的峰值强度（PI，反应心肌血容量）均小于非梗死区。
    直接PCI复方丹参滴丸治疗组患者心肌造影剂灌注的AT、APT均小于直接PCI对照组（P<0.05），而PI、A和A×β均大于直接PCI对照组（P<0.05）。
    择期PCI复方丹参滴丸治疗组患者心肌造影剂灌注的AT、APT均小于择期PCI对照组（P<0.05），而PI、A和A×β均大于择期PCI对照组（P<0.05）。
    UA PCI复方丹参滴丸治疗组心肌造影剂灌注的AT、APT均小于UA PCI对照组（P<0.05），而PI、A和A×β均大于UA PCI对照组（P<0.05）。
    讨论
    近年来，心肌微循环灌注检测技术迅速发展。其中，MCE因安全、无创、准确等优点而备受关注。MCE检测造影剂的微泡大小及变形性与红细胞相当，可视为红细胞流动的示踪剂。当微循环的完整性中断时，MCE出现灌注缺损性改变。因此，MCE是目前直接评价冠脉微循环完整性的有效方法。注射用六氟化硫微泡是第2代跨肺循环超声造影剂，比第1代造影剂更稳定，可产生更好的显像效果。本研究观察的120例患者经静脉MCE检测后所有患者均获得了满意图像。
    通过介入技术开通梗死相关血管已成为治疗AMI的首选方法。然而，梗死相关血管开通后，由于心肌微循环障碍，介入治疗的效果将受到很大影响。有研究表明，有1/6~1/3的冠脉再通术患者，心肌微循环灌注未达到理想水平，甚至出现无复流现象，在冠脉造影中表现为血流≤TIMI 2级，这类患者发生心功能不全及心室重塑的几率较大。因此，对于AMI患者，在应用了药物溶栓、PCI等方法使冠状动脉再通后，如何改善心肌微循环障碍已受到越来越多的关注。
    复方丹参滴丸是一种纯中药滴丸剂，由丹参、三七、冰片等组成，具有活血化淤，理气止痛之功效。方中丹参、三七活血化淤，理气止痛；冰片芳香开窍，引药入心通阳定痛；三药合用，共奏活血化瘀，理气止痛之功效。有研究表明，冠心病中的许多症状都是由于心肌急剧缺血、缺氧引起的。复方丹参滴丸能阻滞钙通道，在不增加心肌做功及心肌耗氧的前提下，扩张冠状动脉，增加冠脉血流，降低血管阻力，促进侧支循环，改善心肌微循环，缓解心肌缺血。另外，复方丹参滴丸能影响多种凝血因子，改善血液流变性，降低血液黏稠度，调节细胞电脉率，改善微循环，改善内皮功能，清除自由基。复方丹参滴丸还能激活纤溶酶原，促进纤维蛋白转化为裂解产物，产生纤溶作用，促进血栓溶解。
    本研究通过MCE技术，对复方丹参滴丸治疗组和对照组所有病例进行心肌显影，结果显示，3个PCI复方丹参滴丸治疗组患者心肌造影剂灌注的AT、APT均小于相应的PCI对照组（P<0.05），提示{MOD}梗死区心肌的血管闭塞有所缓解。而3个PCI复方丹参滴丸治疗组患者PI、A和A×β均大于相应的PCI对照组（P<0.05），提示复方丹参滴丸能显著增加心肌梗死和UA患者局部心肌血容量及血流量。本研究中各复方丹参滴丸治疗组的β值与相应对照组的差异不显著，可能是由于ACS患者病变心肌的血流量很少，经短暂、少量的血流灌注后就达到饱和所致。
    本研究结果表明，复方丹参滴丸通过缩短造影剂的心肌灌注开始时间、造影剂灌注达峰时间，增加灌注峰值强度和局部组织血流量，改善ACS患者PCI治疗后的心肌微循环，为ACS患者的心肌提供了一定的保护作用。

a****i

:lol: 写的好。:P

踏**痕

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