9.艾滋病并发皮肤隐球菌病及隐球菌脑炎

德*生

9.艾滋病并发皮肤隐球菌病及隐球菌脑炎

1．病例资料
患者黄某，男，38岁，未婚，湖南宁乡人。因头痛2月，加重伴视力下降1周入院。患者无明显诱因于2月前开始出现左颞部隐痛，间歇发作，时轻时重，发作频率逐步增多。1周前病情明显加重，出现持续性胀痛，较剧烈，以前额及双眼球后为甚，伴视力下降，到长沙市内某眼科医院就诊，行眼底检查示：双视**水肿，边界不清，表面及边缘有出血灶，视网膜周围水肿，呈放射条纹状，静脉迂曲。诊断为双视**炎。予ATP、弥可保、复合B簇维生素等营养神经治疗3天无好转，且进一步加重，到市内某综合医院行颅脑MRI检查示：左侧脑室体部旁稍长T1、长T2信号灶，无颅内占位病变，诊断考虑脑梗死可能性大，遂来我院住院。入院症见：头痛如裂，视物模糊，右眼颞侧视物有重影，全身乏力，走路不稳。起病以来无发热及恶心欲吐。体查：全身皮肤可见绿豆至蚕豆大小肤色圆形丘疹、结节（半年前开始出现），散在分布，以四肢为多，有抓痕，部分出现溃破，创面覆盖有血痂。浅表淋巴结未触及肿大，双眼眼裂对称，右眼外展运动明显受限，伸舌居中，颈软无抵抗，心肺腹未查及明显异常，四肢肌张力可，肌力4～5级。双侧腱反射对称。病理征阴性。舌红少津苔黄厚腻，脉滑数。入院后行血液化验：血常规：WBC6.8×109/L，N66％，L24％，Hb124g/L，PLT213×109/L；肝功能：ALB74.6g/L，GLOB38.4g/L，A/G0.9，ALT219U/L，AST118U/L，HBsAg阴性，anti-HCV阴性；肾功能及电解质均正常。腰穿脑脊液压力190cmH2O，常规化验：颜色为白色微浑，无凝块，潘氏试验弱阳性，细胞总数80×106/L，无白细胞，发现真菌；生化：蛋白定量378mg/L，氯121mmol/L，葡萄糖4.8mmol/L，腺甘脱氨酶0.5U/L；脑脊液墨汁染色发现新型隐球菌。追问患者个人史：长期在南方打工，有冶游史。进一步检查：血液人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性（经省疾病控制中心确证试验确认），皮损真菌培养发现新型隐球菌。最后确诊：①获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；②新型隐球菌脑炎；③皮肤隐球菌病。经氟康唑抗真菌、甘露醇脱水，及营养神经、能量支持，配合中药清热解毒、凉血消斑，佐养阴通络，方用清瘟败毒饮加减：水牛角（先煎）30g、生石膏（先煎）30g、生地黄15g、紫草12g、虎杖12g、七叶一枝花15g、黄连9g、丹皮12g，山栀12g、黄芩9g、知母12g、玄参12g、连翘12g、蜈蚣2条、甘草9g，水煎服，每日1剂，辅以醒脑静静滴等治疗，患者头痛明显好转，视力有所恢复，乏力稍微减轻，皮疹部分消褪，住院10天后转传染病专科医院治疗。
2．讨论

新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生，更常见于全身免疫缺陷疾病、慢性衰竭性疾病，如AIDS、恶性肿瘤等，或长期使用抗菌素、皮质激素或免疫抑制剂等情况中。最初常感染皮肤和粘膜，经上呼吸道浸入体内。本例为青年男性，既往无基础疾病，身体健康，中枢神经系统发现机会性感染，应分析寻找原因，结合个人生活史，为HIV感染高危人群，追踪检测HIV抗体，结果为阳性。根据我国《艾滋病诊疗指南》诊断标准[1]，确诊为AIDS。AIDS患者中隐球菌病很常见，大约10％～13％的AIDS患者发生隐球菌感染，感染隐球菌的AIDS患者中大约60％有皮肤损害[2]。隐球菌所致的中枢神经系统感染，以脑膜炎性病变为主，常隐匿起病，临床多表现为发热、头痛、高颅压、脑膜**征、脑神经损害等症状，尚有脑实质受累者，在上述症状基础上，可有癫痫发作、精神异常、偏瘫、共济失调等。单纯侵犯脑实质者临床上少见。多约10％～20％的HIV感染者并发隐球菌感染后以神经系统异常为首发表现[3]。本例先表现为皮肤感染，半年后方出现头痛、视**水肿、外展神经麻痹等颅内病变表现，但无发热、明显高颅内压、脑膜**征等表现，颅内感染征象不典型，易误诊。中枢神经系统隐球菌感染治疗上首选两性霉素Ｂ，首次少量，逐步增加剂量，疗程视病情而定，可长达3～6个月。可静脉用药或鞘内注射，两者同时应用比单独运用效果好，但后者为有创治疗，颅内压增高者当慎用。由于两性霉素Ｂ肝肾毒性大，也可选用氟康唑。氟康唑易透过血脑屏障，脑脊液及血液浓度高，毒副作用比两性霉素Ｂ小，对隐球菌脑膜炎有特效。治疗失败或复发者，仍主张改用两性霉素Ｂ或两者联合用药。在积极抗真菌治疗的同时，应加强对症支持治疗，如脱水降颅压、止痛、保护视神经或防止脑疝发作等。中医治疗方面，本患者当属湿毒内侵，郁而化热，热结血瘀，湿热毒瘀结于皮下，泛滥肌肤，则见疮疖，上攻犯脑，阻滞脑窍，则发为头痛，结合舌脉征象，属湿毒内蕴，热结血瘀之证。治疗上当以清热解毒、凉血消斑为主，佐以养阴通络，方用清十二经之清瘟败毒饮加减，辅以安宫牛黄丸为方源的醒脑静静滴，加强清热解毒开窍之效。

参考文献：

1
中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南. 中华传染病杂志,2006,24(2): 137.

2
夏天保,王英,顾军.艾滋病与真菌感染.中国全科医学,2003,

6(l2):979-981.

3
Mamidi A,De Simone JA,Pomerantz RJ.Central nervous system infections in individuals with HIV-1 infection.J Neurovirol,2002,8(3):158-167.