β受体阻滞剂基础问题专家答疑

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β受体阻滞剂基础问题专家答疑
一. β受体阻滞剂基础问题解答
　　1.β受体阻滞剂治疗心衰有哪些有利作用？
　　答：1.防止,延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明,长期应用β受体阻滞剂4-12月后能降低心室肌重量,容量,改善心室形状 2.抗心律失常作用：β受体阻滞剂能降低心衰病人的猝死率。 3.抗心肌缺血作用：β受体阻滞剂早已列为冠心病二级防御的药物。
　　2.β受体阻滞剂是否可以用于COPD病人？
　　答：非选择性β受体阻滞剂同时阻断β1和β2受体,容易引起支气管痉挛；选择性的β受体阻滞剂则主要阻断β1受体,对支气管副作用极少。
因此选择性β受体阻滞剂,如倍他乐克可以用于治疗COPD病人,但哮喘病人禁用β受体阻滞剂。
　　3.糖尿病和COPD病人合并心衰时应选择何种β受体阻滞剂治疗？
　　答：在某些患者中，β2受体被阻滞时可能会引起或加重支气管痉挛、低血糖反应（主要发生在胰岛素治疗的糖尿病患者中）和下肢疲乏等副作用。这些患者往往是吸烟者，有慢性阻塞性肺病（COPD）。对于有COPD的患者，应该使用选择性好的倍他乐克。
　　4.治疗心衰时，使用β受体阻滞剂的要点？
　　答：所有慢性充血性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级患者，LVEF＜35-40%，病情稳定者。均为需应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受
　　应告知病人： 1.症状改善常在治疗2-3月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展； 2.副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。
　　β受体阻滞剂不能应用于：“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。
　　NYHAⅣ级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂、***亦可用。
　　 5.β受体阻滞剂治疗心衰的起始剂量和靶剂量？
　　答：

品名         起始剂量（mg/天）         靶剂量（mg/天）
比索洛尔         2.5        10
倍他乐克平片         25        200
卡维地洛         6.25        50
　　 6.β受体阻滞剂与其他抗心律失常药物相比有何特点？
　　答：CAST研究提示Ⅰ类抗心律失常药物虽能减少早搏，却增加死亡。但回顾在基线时使用与否β受体阻滞剂的情况显示，β受体阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死性心脏骤停和总死亡率均显著降低。因此β受体阻滞剂能二级预防并有抗促心律失常作用。  
二.倍他乐克用药问题解答
　　 1.冠状动脉介入治疗（PCI）后可否使用倍他乐克？
　　答：尚无专门的研究来强调PCI后使用倍他乐克的问题。但是如果患者是因为不稳定心绞痛或急性心肌梗死而接受PCI，相信长期倍他乐克治疗是最有好处的。
　　 2.倍他乐克可作为心绞痛的一线药物吗？
　　答：2002年10月修订的ACC/AHA治疗稳定性心绞痛的药物指南中指出，若无禁忌症，β受体阻滞剂是首选抗心绞痛药物。
　　 3.倍他乐克可用于哪些心律失常的治疗？
　　答：房早、室早
　　房颤、房扑
　　室上速
　　多源性房速
　　QT延长综合症
　　洋地黄中毒致心律失常
　　心肌梗死后心脏猝死
　　4.中国人对β受体阻滞剂特别敏感，所以病人每天只能用25mg，用到100mg和200mg是不安全的吗？
　　答：β受体阻滞剂的代谢有个体差异，即使在西方人群中同样剂量可产生20倍的血药浓度差异。但没有大规模的研究说明有种族差异，正在进行CCS-2研究是一项在中国人群中进行的大规模试验。从已知的安全性数据（27000例）来看，86%的病人可以良好的耐受口服200mg的倍他乐克。
　　5.倍他乐克是否不能用于心血管疾病伴糖尿病的病人？
　　答：人体内主要是b2受体调节血糖，倍他乐克作用于b1受体，对b2受体作用甚小，故可以用于伴糖尿病的病人，而非选择性的b受体阻滞剂则不能建议使用。UKPDS研究和其他一些大规模的汇总分析已证明，选择性b1受体阻滞剂可为高危病人带来更多的益处。
　　一项多中心队列研究评估了β受体阻滞剂对伴有糖尿病的急性心梗患者的生存率的影响（Kjekshus J, et al. European heart journal.1990;11(1):43-50.），结果显示，未接受β受体阻滞剂治疗的患者在出院后1年内的死亡率为23％，而治疗组仅为10％。多元回归分析显示，β受体阻滞剂使用与否是所有伴糖尿病的急性心梗患者出院后1年心血管死亡率的***预测因素。
　　MERIT-HF一项亚组研究则分析了倍他乐克缓释片对伴有糖尿病的心衰患者的疗效和安全性(Deedwania PC, et al. American heart journal. 2005;149(1):159-167.)，结果显示：采用倍他乐克缓释片治疗同样能够挽救患者生命和降低因心衰恶化而住院的危险。同时，倍他乐克缓释片治疗合并2型糖尿病的心衰患者也具有良好的耐受性。无论高血糖反应、低血糖反应，以及糖尿病性溃疡，两组的发生率均相似。合并糖尿病的心衰患者的倍他乐克缓释片的平均应用剂量为162mg，而无糖尿病的心衰患者的用药剂量为156mg，进一步说明合并糖尿病的心衰患者应用倍他乐克缓释片同样具有良好的耐受性。
　　6.倍他乐克不能治疗心血管疾病伴糖尿病或高血脂的病人吗？
　　答：人体内主要是β2受体调节血糖和血脂代谢,倍他乐克作用于β1受体,对β2受体作用甚小,故可以用于伴糖尿病或高血脂的病人,而非选择性的就不可。UKPDS研究和其他一些大规模的汇总分析已证明,选择性β1受体阻滞剂可为高危病人带来更多的益处。
　　7.倍他乐克适用于哪些心血管疾病？
　　答：高血压、心律失常(包括室上性和室性)、心力衰竭、冠心病(包括心肌梗死、心绞痛)、心肌缺血、肥厚性心肌病、偏头痛、二尖瓣脱垂、夹层动脉瘤、洋地黄中毒、QT延长综合征和二尖瓣狭窄等。

　　8.倍他乐克降低心脏性猝死的原因是什么？
　　答：倍他乐克是亲脂性的β受体阻滞剂,能透过血脂屏障抑制脑中的β1受体,使迷走神经张力增加,交感神经张力降低,从而降低室颤的发生,减少心脏性猝死。
　　9.倍他乐克的亲脂性有何意义？
　　答：亲脂性的β受体阻滞剂极大部分由肝脏代谢而清除,半衰期短,古无肾脏蓄积作用，肾功能不全者也能安全使用。亲脂性决定倍他乐克能透过血脑屏蔽，在脑脊液中含量高，抑制大脑的β1受体，从而减少心脏性猝死。
　 10.倍他乐克的作用机制和作用特点？
　　答：倍他乐克选择性好，副作用少，安全可靠；降压作用显著，并降低高血压并发症发生率和死亡率；减少劳累性心绞痛的发作，提高运动耐量；保护心脏，减少心梗发生率，减少再梗死率和心梗后死亡率，并有防止动脉粥样硬化，减少心脏性猝死发生的特点。
　　11.倍他乐克对心律和血压有何影响？
　　答：倍他乐克选择性作用于心脏β1受体，首先使心律下降，降低心肌收缩力，减慢心传导速度，从而使心输出量下降，降低血压；另外，倍他乐克扩张血管，减少去甲肾上腺素释放，减少肾素分泌，降低交感**，从而降低血压。由于倍他乐克达到最大血药浓度的时间是1-2天，心律降至最低点的时间也是1-2天，血压降至正常的1-2周。只要心律≥55次/分，可继续用药。最大血药浓度与心律呈线性关系，但不呈倍数关系；若停药则心律迅速恢复正常，而血压则缓慢恢复，无血压反跳。
　　12.倍他乐克与哪些抗高血压药物联合使用？
　　答：倍他乐克与包括钙离子拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂在内的多种抗高血压药物联合使用。
　　13.倍他乐克适合用于哪些合并症的高血压患者？
　　答：根据JNC-7，β受体阻滞剂是高血压合并心衰、心绞痛、心梗等高危患者的强适应症。
　　14.为什么倍他乐克治疗心衰要从小剂量慢慢调高，而治疗急性心肌梗死需要大剂量、快速给药？
　　答：①、治疗慢性心衰时要小剂量开始，然后根据病人情况慢慢上调计量，是为了尽量减少β受体阻滞剂的负性肌力作用给病人带来的不利影响，而在短期内适应后能长期发挥有利的治疗。
　　   ②、对急性心肌梗死病人来说时间就是生命，为了减少心急的耗氧量，防止心肌梗死的面积扩大和室颤的发生，需立即有效的阻滞反感神经系统，衡量轻重缓急后需迅速给予静脉注射并口服大剂量的倍他乐克。
　   15.急性心肌梗死者伴有Ⅲ度房室传导阻滞、已安装起搏器后能否经静脉给予倍他乐克治疗？ 　　
     答：完全可以。除了心律外，倍他乐克还可能对血压和代谢有影响，对代谢的影响无法直接测量。例如，对于已安装起搏器后心律固定的扩张性心肌病患者，倍他乐克是有益的尽管安装的是固定频率的起搏器，心律没有改变，治疗6个月后射血分数明显的增加，表明β受体阻滞剂的效益至少部分是通过其他机制调节的，例如减少肾素和内皮素，以及调整炎症性细胞因子（例如TNFα）。
    16.倍他乐克a(美托洛尔)最适合哪些高血压患者？
　　答：欧洲心脏病学会β受体阻滞剂工作组的共识文件指出，对于既往有心肌梗死、缺血性心脏病、心律失常或心力衰竭、无症状的左室功能不全、糖尿病或冠心病高危的高血压患者，单独或联合使用β受体阻滞剂是首选的治疗方法（I类推荐，证据水平A级）。
　　在英国最新的高血压指南也指出：β受体阻滞剂仍为年轻患者，特别是对ACEI和ARB不耐受或禁忌的患者、计划怀孕和妊娠的妇女、高交感神经活性、以及合并心绞痛、有心梗史的高血压患者的重要治疗药物。
　　美托洛尔同样也是有效安全的联合治疗药物。在我国，高血压患者的血压控制率非常低，仅为6.1％，而缺血性心脏病是最常见的高血压靶器官损伤形式。高血压患者常常需要2种以上药物联合治疗以有效控制血压，并且能有效降低不良反应的发生。β受体阻滞剂是治疗缺血性心脏病的首选用药，临床证据如HOT研究等也早已经证实美托洛尔为联合降压治疗的重要药物之一。
　　17. 正在使用倍他乐克的高血压患者可以停药吗？
　　答：许多正在服用β受体阻滞剂的患者可能患有冠心病或者隐匿性冠心病，因此切不可随意停药。突然停药，特别是由高剂量突然停药可能会导致反跳性心绞痛和引发心肌梗死。
　　英国高血压指南也指出对于正在使用含有β受体阻滞剂的降压药物血压控制良好的患者应考虑到长期的治疗策略，没有绝对换用其他药物的需要。  
三.受体阻滞剂相关实验解答
　　1.ASCOT中证实了抗高血压新药如钙拮抗剂的疗效显著优于老药如b受体阻滞剂吗？
　　答：事实上，在该项研究中虽然氨氯地平组的大多数二级终点事件、特别是总死亡率较阿替洛尔组显著降低，但两个治疗组的主要终点事件发生率没有显著差异，ASCOT-BPLA试验的结果可视为中性；此试验只是两种治疗方案的疗效比较，并不是药物与药物之间的比较。
　　两组的血压降低程度不同、某些生化指标也存在差异，这也是造成终点事件差异的原因之一。所比较的药物选择不当，已证实阿替洛尔缺乏心脏保护效益。
　　因此认为β受体阻滞剂治疗高血压是无效、β受体阻滞剂不能作为一线降压药物的观点是不够公正客观的。
　　2.英国最新高血压指南不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗的一线用药的依据是什么？
　　答：最近一项对不同类别降压药物的临床试验荟萃分析发现，使用β受体阻滞剂治疗的高血压患者同使用其他类药物治疗的高血压患者相比脑卒中发生增加16％。一年前发表的ASCOT研究显示以氨氯地平为基础治疗的高血压患者总体死亡率显著低于以阿替洛尔为基础治疗的患者。尽管荟萃分析以及ASCOT应用的β受体阻滞剂主要为阿替洛尔，但英国高血压指南编写组认为由于排除阿替洛尔后其他β受体阻滞剂的证据少，因此不推荐其作为高血压初始治疗的一线用药。
　　3.阿替洛尔心血管保护作用较差，美托洛尔是否也一样？
　　答：许多研究均提示，阿替洛尔虽然能够有效降压，但不能减少高血压患者的主要心血管事件。例如MRC老年研究显示，阿替洛尔的降压疗效与利尿剂相似，但主要心血管事件却与安慰剂无差异。尽管如此，许多临床试验如ASCOT、LIFE研究仍然采用阿替洛尔作为对照药物，所得出的结果很难具有说服力。从药理学角度，阿替洛尔属于水溶性β受体阻滞剂，而美托洛尔属于脂溶性β受体阻滞剂，因而能够迅速通过血脑屏障，同时阻断心脏和中枢的β受体，有效降低交感神经系统兴奋性，临床研究业已证实，美托洛尔具有确切的心脏保护作用，对高血压、心梗后、慢性心力衰竭的患者有着显著的降低猝死发生风险的作用。因此，阿替洛尔缺乏心脏保护作用并不能简单归为“类效应”，推及所有的β受体阻滞剂中。
　　4. β受体阻滞剂在冠心病的地位如何?
　　答：β受体阻滞剂是国内外颁布的相关指南推荐的一线用药，例如欧洲和美国的权威学会ESC、ACC及AHA均强力推荐β受体阻滞剂用于冠心病的治疗中，如ACC/AHA稳定性心绞痛指南推荐慢性稳定性心绞痛患者应当联合使用减轻症状、改善缺血和预防心肌梗死和死亡的药物， β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用，因此，推荐β受体阻滞剂应当作为无禁忌症的心绞痛患者的初始治疗用药，而无论其是否伴有心 梗史。通常应当将β受体阻滞剂剂量调整至静息心律55-60次/分以达到充分的疗效。在不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗指南则指出：应当用于所有无禁忌症的患者的长期治疗。对于ST段抬高急性心梗，ACC/AHA以及ESC均推荐所有无禁忌症患者均应当口服β受体阻滞剂 ，并且应当是长期（无限期）使用以改善患者的长期预后。
　　中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会在循证证据和参照国外指南的基础上公布了最新慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指
南和不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊治指南，两篇指南进一步确认了β受体阻滞剂在冠心病长期治疗中的重要价值。例如指南推 荐心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者应当使用β受体阻滞剂以改善长期预后，并且应当使用β受体阻滞剂以减轻症状，改善心肌缺血，使用剂量应当增加至最大耐受剂量，通常目标心律为55-60次/分。对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，院内急性期，如果 没有禁忌症应当早期开始使用β受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服β受体阻 滞剂。在出院后如果无禁忌症也必须使用β受体阻滞剂治疗。
　　5.MERIT-HF研究目的如何？
　　答：MERIT-HF即倍他乐克治疗心衰的随机干预临床试验，研究在标准治疗基础上，加用倍他乐克对低射血分数和症状性心衰患者的影响，并确定倍他乐克是否能降低总死亡率及死亡率和住院率的复合终点。
　　6.MERIT-HF研究中患者对剂量的耐受性如何？
　　答：目标剂量是200mg/天，患者服用的平均剂量是159mg/天，大部分心衰病人能很好的耐受该剂量。

（河北省秦皇岛市卢龙县医院  王仁友摘录《心血管网》）

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