【专家答疑】09年6月——心内科专家皮林教授答疑

w****y

【专家答疑】09年6月——心内科专家皮林教授答疑结果公布!
6月答疑专家-同济大学附属同济医院心内科皮林教授
（问题征集时间：6月1日-6月30日）

专家答疑公布：
1.会员renyouwang问： 舒张期高血压药物治疗？

答：所有的降压药物对收缩压和舒张压都有作用，没有单独针对收缩压或舒张压的药物。但从机制上说，舒张压升高为主的高血压患者大多相对年轻，属高肾素交感兴奋型，因此，降低交感兴奋性，阻断RAAS的β受体阻滞剂，ACEI和ARB类均适用。当然，CCB和利尿剂也可应用。

2.会员6909问：控制清晨高血压是否可以采取晚上服用长效药物或其它用法？

答：首先晨峰血压的形成是血压本身的波动曲线和药物的降压持久性差造成的。根据血压双峰一谷的曲线，晨起至上午血压一般为全天血压高段，因此推荐降压药物晨起服用，以更好控制晨起至上午段血压高峰，此谓降压药物的峰值效应。而晚上入睡后血压曲线处于谷值，晚上服药会将降压药物的峰值效应作用于血压的谷值阶段，会引起血压过低，对上午的峰值血压和下午的峰值血压控制不理想。因此，应采用谷峰比>0.5的24小时长效降压药物晨起服用，每日一次，此为最佳方案；也可试用非长效降压药物分次服用。

3.会员6909问：对于难治性高血压，如果指南推荐的五分类药物全部应用，血压仍没有达标，如何用药？

答：难治性高血压可能会包括继发性高血压和高血压病合并其他疾病和继发严重并发症如严重贫血、肾功能衰竭水钠潴留，因此应查找去除继发因素和纠正合并症，改善并发症，在此基础上应用降压药物。目前美国和欧洲高血压指南推荐的五类药物均可选用，如常规剂量不能血压达标，可试用超常规剂量使用，但要注意加大剂量，药物的不良反应可能增加。另外，α受体阻滞剂也可试用。

4.会员6909问：当高血压患者合并消化道出血或腹泻导致血压下降到什么水平停用药物，血压恢复到什么水平继续用药？

答：合并急性血容量减少的高血压患者可能出现血压下降，短期大量血容量降低甚至引起容量不足型休克，这种情况下，外周血管呈收缩状态，以维持一定血压，因此不宜立即应用降压药物扩血管，以防破坏机体自身代偿机制，造成低血压。首先要补充血容量（输血或补液），建议根据中心静脉压来评定血容量情况，同时根据血常规和尿比重辅助判断血容量，待容量补足，血压高于140/90mmHg，可考虑开始应用降压药，注意从小剂量开始，宜先用静脉应用，根据血压调整滴定剂量，容量降低的病因控制或去除后，开始加口服降压药。

5.会员bqg2006问：脑血栓患者，血小板较低的情况下如何应用阿司匹林？

答：无论在何种情况下，血小板减低都不宜应用阿司匹林，应用阿司匹林主要是为了抑制血小板的聚集功能，从而抑制血栓形成；如血小板数量已经减低，形成血栓能力已经下降，应用阿司匹林会引起血小板数量进一步减低，因而出血风险增大，因此，血小板减低，无论是原发的还是继**况，都不宜再用阿司匹林。

6.会员lsn_2000_0问：对于临床无症状，彩超提示：舒张功能减低的患者如何治疗？

答：心超提示的舒张功能减退不一定意味着舒张功能不全，因为随着年龄的增长，心室舒张功能会有相应减退，属生理性非病理性，因此根据美国心脏超声指南建议，应结合组织多普勒来判断舒张功能分级。对于临床无症状的超声诊断舒张功能受限的患者，应主要治疗引起心脏舒张功能不全的病因如高血压，心脏瓣膜病，心肌病等。

7.会员lsn_2000_0问：在90年代我院除了尿激酶溶栓治疗心梗外，对于超过时间窗的患者主要应用普通肝素，请问目前普通肝素的应用如何？

答：对于急性心梗急未行急诊再灌注治疗，而早期保守治疗的患者，可选择低分子肝素或肝素均可，出血的高危患者，首选磺达肝素钠。低分子肝素比肝素更加方便和有效，因此倾向于选用低分子肝素。

8.会员raoxiaohua问：临床上常用的CCB降压药中，您认为拜新同与络活喜哪一个降压远期效果更好一些？

答：根据目前的一些大型试验如拜新同在ACTION和INSIGHT试验中，洛活喜在VALUE，ALLHAT，ASCOT等试验中，洛活喜比拜新同拥有更多的改善心血管预后的证据。

9.会员yihaiwuya问：急性心肌梗死患者一般主张早期应用注射用β受体阻滞剂,但在没有注射剂的情况下,口服制剂该如何应用？

答：根据2007年美国急性心梗治疗指南，无禁忌症的急性心梗患者在24小时内开始口服β受体阻滞剂，合并高血压的患者可考虑静脉应用β受体阻滞剂。无静脉用β受体阻滞剂者可予口服美托洛尔，其起效较快,血浆浓度达峰时间一般为1.5小时，最大作用时间为1—2小时。心律的降低则与血药浓度呈直线关系。经验上可尝试舌下含服，起效可能更快。

10.会员drqiao问：对于顽固性的慢性心力衰竭如何更好的治疗？

答：根据2009年更新的美国慢性心力衰竭治疗指南，首先要去除诱发因素如感染，限水限盐（3－4g/d），加用利尿剂，监测体重，控制液体潴留。利尿剂可逐渐加量，如速尿最大量至400mg/d，无严重肾功能不全和高血钾者可加螺内酯最大量至40mg/d，体重每日减轻0.5－1kg，至体重衡定后以小剂量维持，其次应用神经内分泌制剂，包括ACEI和β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在NYHAII－III级及NYHAIV级体重衡定后开始应用至最大耐受量；ACEI用至最大耐受量，不能耐受ACEI的换用ARB。如联合应用利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI症状改善仍不明显，可加用***。如症状改善不明显，可短期应用静脉正性肌力药（如多巴酚丁胺和米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油和硝普钠）。目前对慢性心衰的机械辅助治疗如CRT，ICD和人工心脏进展很快，但人工心脏，左室辅助装置仅作为心脏移植之前的过渡性治疗手段。

皮林教授
       副主任医师，同济大学附属同济医院心内科。
        2005.10～2007.9 教育部公派留德访问学者，德国汉诺威医科大学医院临床进修。撰写《代谢综合征》人民卫生出版社2003年出版，副主编；《心血管疾病防止》北京医科大学出版社2002年出版，副主编；《中老年保健精粹》人民卫生出版社2003年出版，副主编；《高血压病个体化治疗》等。
        2004年参与完成“生理性舒张功能减退与舒张性心力衰竭的鉴别诊断及临床意义”获北京市科学技术奖二等奖。

     【讨论方向】：临床工作中，如果您的患者存在心源性脑栓塞的情况下又发生了急性心梗，您和身边的同事通常是如何衡量利弊进行抗凝治疗的呢？把您的急性期治疗经验、远期治疗感受分享给大家吧！欢迎大家讨论提问！

        欢迎大家踊跃跟帖提问！汇总问题后我们将请皮教授统一为大家解答！


                                         (河北省秦皇岛市卢龙县医院  王仁友摘录《好医生***》)

[ 本帖最后由 wwrryy 于 2009-7-11 16:42 编辑 ]