7.脑干脑炎合并颈段脊髓炎

德*生

7.脑干脑炎合并颈段脊髓炎


1.病例资料

陈**，女，45岁，住院号：203629。因“头痛伴双下肢乏力半月，左侧肢体乏力加重6天”于2008年2月16日平车入院。患者自诉半月前受凉感冒后左侧头部胀痛，伴左面部皮肤刺痛，当时有低热，无恶心呕吐。自服“速效感冒胶囊”每次4~5粒/次,2天约20粒左右后，出现了恶心欲呕，双下肢无力，遂去当地医院治疗，行头部CT示正常。6天前输液后自觉左侧肢体乏力加重，伴左侧肢体麻木，并有饮水呛咳。入院后体查：T37.7℃，P68分/分，左侧BP110/80mmHg，右侧BP115/80mmHg.神清，语利。双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未见眼震.额纹对称，鼻唇沟居中，左侧面部稍浮肿，触痛明显。伸舌居中。颈软无抵抗。心肺腹部(-)。四肢肌张力可，腱反射活跃，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5- 级。左侧肢体深浅感觉较右侧减退。双霍夫曼征（+），左侧巴氏征（+），克布氏征（-）舌红苔黄白厚腻,脉濡数 。入院后行头部MRI平扫示:T 2轴位,矢状位, 冠状位延髓及颈段脊髓交界处均可见条带状稍高信号,边缘清晰,T1为混杂信号(等低信号),提示延髓病变，不除外肿瘤.08年2月18日脑脊液示: 细胞总数110×10^6/L,CL-:127mmol/L,

PRO:0.406g/L,GLU:4.9mmol/L,ADA:1.3U/L.血常规WBC9.18×10^9/L,NEU%85.8%,RBC4.16×10^12/L余可。血肿瘤标志物全套正常.考虑为脑干脱髓鞘病变入院后予以改善脑循环营养神经对症治疗，辨证为痰湿阻络,郁而化热。予以自拟方：法夏9g,胆南星6g,天竺黄15g,连翘15g,忍冬藤30g,石楠藤15g,皂角刺6g,白茅根15g,萆薢15g,蜈蚣2条,龙胆草6g,茯苓15g,以清热化痰，祛湿通络。入院后第5天自觉头痛乏力加重,体查:T38.2℃,左上肢肌力2-级,左下肢肌力3-级,右侧肢体肌力4级,双侧巴氏征(+),双侧踝阵挛(+),舌边红,苔黄腻,脉弦细. 患者病情呈进行性加重,复查头部MRI增强示:延髓异常信号灶较前扩大;考虑为炎性病变的可能,不除外低级别胶质瘤.诊断上考虑为脑干脑炎合并脊髓炎可能性大，调整治疗方案西药予以甘油果糖脱水，阿昔洛韦抗病毒，甲强龙1000mg/d抗炎治疗,辨证为风热痰扰，瘀阻经脉.予以自拟方：川芎10g，白芷10g，柴胡10g，黄芩10g，黄连6g，羌活10g，防风10g，全虫6g，秦艽10g，浙贝10g，僵蚕10g，地龙10g，祛风清热化痰，活血通络止痛.患者症状逐步缓解,入院后第11天再次予以颈部MRI示:1.颈椎各椎间盘变性2.颈髓与延髓交界处异常信号灶.考虑颈段脊髓炎性病变可能.08年2月27日复查脑脊液示:细胞总数:89×10^6/L,白细胞数:4×10^6/L,CL:121mmol/L, Pro:0.308g/L,GLU:4.9mmol/L，ADA:1.2U/L,脑脊液病理学检查未发现肿瘤细胞。至此排除延髓肿瘤肿瘤诊断,确诊为脑干脑炎合并脊髓炎。继续激素抗炎以及中药汤剂加减治疗,患者住院27天后出院,体查:四肢肌张力可,腱反射活跃,左上肢肌力4级,左下肢5级,右侧肢体肌力5级.左侧肢体深浅感觉较右侧稍减退.双霍夫曼征(+),双巴氏征(－),克布氏征(-)。08年3月11日复查脑脊液:细胞总数(++),

CL-:125mmol/l,PRO:0.379g/L,GLU:4.5mmol/L,ADA1.6U/L.

颈部MRI示:延髓颈段颈髄交界区段病变考虑为脱髄鞘改变.病灶较前明显缩小.出院后继续口服激素抗炎及中药滋养阴液，活血通络调理。
2.讨论

脑干脑炎（Bickerstaff’s brainstemencephalitis）是指发生于脑干的炎症，其病因和发病机制多不明确，有许多学者认为与病毒感染后诱发的免疫反应性脱髓鞘有关。脱髓鞘性脊髓炎(demyelinative myelitis)多为不完全横贯性损害,表现为一或双侧下肢无力或瘫痪,伴麻木感,感觉障碍水平不明显或有两个平面,并出现尿便障碍。患者为中年女性，既往体健，起病前2周有上呼吸道感染并大量服用感冒药物病史,起病呈亚急性起病。入院时有呛咳，双下肢乏力,以左侧肢体明显,且深浅感觉也较右侧减退,左锥体束征阳性.病情呈进展性,随后出现双锥体束征阳性,双腱反射亢进.脑脊液检查主要为细胞总数的增高,压力正常.颈部MRI提示延髓与颈髄交界处见长条状等T1长T2信号灶,压脂序列后表现为高信号改变. 根据患者的症状体征及MRI检查可定位于脑干与脊髓，根据患者病史及实验室检查回报,定性为炎症.故诊断为脑干脑炎（BBE）合并颈段脱髓鞘性脊髓炎.治疗上通常采用激素抗炎免疫球蛋提高免疫功能维生素营养神经.但激素疗效一直存在争议。支持者认为，激素可减轻炎症反应、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、消除脑水肿，反对者则认为激素会破坏淋巴细胞、抑制干扰素和抗体的形成[3]。该患者使用激素后症状缓解明显支持激素的良好的抗炎功效.本病的总的预后取决于病变的程度和部位以及能否及早诊治、及时防止并发症。

脑干脑炎中医可参考“温病”的治疗，脊髓炎则通常从“萎症”的论治。该患者的主要症状急性期当属于“风温”范畴。《瘟疫论》对温病的病因认为是“乃天地间别有一种异气所感。”并把这种异气称为“疠气”。中医辨证论治并不把着力点放在对病原体的认识上．而在于病原体进入人体后邪气与正气斗争所表现的证候，治疗上注重分期辨证论治[4].急性期，重在清热解毒，清营透气，化痰开窍；恢复期，正虚邪衰，气营两亏，宜益气养阴，化痰通络,在辨证的基础上，要考虑或清实火．或泻相火及顾护阴液；后遗症期，则多见肝肾两虚，气虚血瘀，痰浊内阻，或见阳气虚衰，治宜滋补肝肾，填精益髓，益气通络，化瘀豁痰，醒脑开窍，或温补肾阳，温经通脉。该患者入院时症见低热,肢体软弱无力,麻木,尤以左侧为甚,舌红苔黄白厚腻,脉濡,小便色黄.予以自拟方清热解毒化痰，祛湿通络为治，方中法夏胆南星天竺黄清热化痰,皂角刺祛痰开窍,连翘清热解毒,忍冬藤石楠藤清热疏风通络,白茅根萆薢祛风湿通络,蜈蚣搜风通络,龙胆草茯苓清热利湿.然患者病程已越半月,痰热与湿热郁久成瘀,痹阻经络更甚,久则可伤及肝肾,病情逐渐发展,入院后5天症见头痛乏力加重,眼胀,舌边红,苔黄腻,脉弦细,小便黄,大便稍溏. 中医调整自拟方以祛风清热化痰,活血通络止痛为治,方中川芎羌活防风白芷祛风通络止痛,柴胡黄芩黄连清肝经之热,全蝎地龙僵蚕搜经通络祛瘀,秦艽清热祛湿,浙贝清热化痰.此方痰瘀同治,且较前重用虫类药,虫类药多偏咸辛,辛能入络,咸能软坚,它不仅走窜最速,并能涤入隧隙,搜剔络邪,患者显效明显.但虫类药易化燥伤阴,且此时西药使用了激素冲击疗法,机体更易耗伤阴液，阴不制阳，阳热之气相对偏旺,病人容易出现心烦易怒、五心烦热、失眠盗汗、口燥咽干等症[5],故此后中药汤剂以该方加用滋阴清热的麦冬,太子参等,有效的预防激素的副作用.患者症状基本缓解出院,继续予以中药调服滋补肝肾,并配合少许活血化瘀通络之品,预后良好,未再复发.

参考文献

1.
Chinapparini L，Granate T，Farina L，et a1．Diagnostic imaging in 13 cases of Rasmussens"encephalitis：can early MRI suggest the diagnosis[J]．Neuroadiology，2003，45(3)：170—183．

2.
邢殿文.辨证与辨病相结合治疗急性散发性病毒性脑炎思路[J]. 2OO2.24(3):236

3． 金明柱.中医药干预糖皮质激素副作用的研究[J]. 辽宁中医药大学学报,2007,9(2).