绝对的疑难杂症，覆盖外科、消化内科、传染科

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患者女，34岁 ，因“间断右腹痛，腹泻伴发热1月余”于2004年11月9日急诊入院。患者1个月钱无明显诱因因出现右上腹及中腹部持续***痛，伴腹胀、腹泻。大便每日4-5次，为淡黄色水样便，伴里急后重；不伴恶心，呕吐。腹痛1d后出现发热，为弛张热，体温高达40C，在当地医院给予“青霉素，**‘后无明显好转。4d前来我院就诊，B超示”腹腔积液，大网膜增厚，胆囊内胆汁淤积“，右肝下穿刺出恶臭脓性液。患者既往体健，否认结核、肝炎、糖尿病等病史，7个月前有吞咽困难及上腹不适病史，在当地医院胃镜示”重度胃炎“，舌粘膜一直呈白色棘状。体格检查：体温 39C    脉搏 112次/分  呼吸 20次/分  血压 120/80mmHg。舌质红，苔白厚，舌**呈棘状。心肺无异常，腹部平坦，揉面感，右中上腹压痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：白细胞 6.6X10 9，中性粒细胞 0.82%，血红蛋白 102g/L；免疫球蛋白正常；胸部X线：双肺、心膈未见异常；B超提示腹腔积液，肠管纠集成团，大网膜增厚；腹部X线示富强多发性粘连，包裹积液。以”胃穿孔，腹膜炎"收入院。
       入院后2周（2004年11月23日）行“开腹探查术”，术中发现上消化道穿孔，腹腔广泛粘连，上腹部引流渗出液80ml，十二指肠球部前壁穿孔直径0.3cm，肝下胆囊右侧浑浊黏液，子宫直肠间隙引流出浑浊液体80ml，Winslow孔旁，子宫直肠陷窝，穿孔旁留置引流管，术后患者持续高热，体温达40c，皮肤切口不愈合，并发现上消化道仍存在瘘口。1周后出现咳嗽，胸闷等症状，检查发现右肺呼机音降低，胸部X线片及CT示弥漫性粟粒样大小较均匀高密度阴影，考虑中心静脉置管感染，拔除置管，剪尖端细菌培养未生长。使用左氧氟沙星，头孢曲松加甲硝唑等抗生素治疗仍无好转，于2004年12月2日行二次手术，术中发现胃小弯有1溃疡，右上腹肝下区网膜被覆盖薄层脓苔，腔内少量坏死组织。术后患者持续高热，刀口处皮肤红肿，脓性渗液，胃内瘘口不愈合。术后5d，患者出现头痛，进行性加重，2d出现恶心呕吐等脑膜**症状。术后8d脑脊液检查压力350mmH2O，清亮，庞氏反应弱阳性，氯化物111.5mmol/L，糖1.3mmol/L，细菌阴性，抗酸染色阴性，结核菌聚合酶链反应（PCR）阴性。头颅CT示脑膜呈线性强化。拟诊为“原发性腹膜炎，粟粒性肺结核，结核性脑膜炎”，给予抗结核三联（异烟肼，利福平，乙胺丁醇）治疗，**20mg/d，体温降至38c，头痛稍好转，但出现精神萎靡，引流液更加黏稠，总体病情继续恶化，病情危重。
       思考问题：
       1、分析此患者诊断；
       2、诊断依据及鉴别诊断；
       3、分析疾病发生发展经过；
       4、下一步诊治方案。

别**料

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飞*

抗酸阴性，注意墨汁染色排除下新隐

继**默

【诊断】
       肠结核、上消化道穿孔、结核性腹膜炎、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎

【诊断依据】
       间断右腹痛，腹泻伴发热1月余，腹痛1d后出现发热，为弛张热。入院体检：右中上腹压痛，有揉面感。4d前***就诊，右肝下穿刺出恶臭脓性液。7个月前在当地医院胃镜示“重度胃炎”， 入院后血红蛋白 102g/L ，B超提示“腹腔积液，肠管纠集成团，大网膜增厚”，腹部X线示“多发性粘连，包裹积液”。 入院后2周行“开腹探查术”，术中发现上消化道穿孔，腹腔广泛粘连，十二指肠球部前壁穿孔直径0.3cm。开腹探查术后一周出现咳嗽，胸闷等症状，检查发现右肺呼吸音降低，胸部X线片及CT示弥漫性粟粒样大小较均匀高密度阴影，第二次术后8d脑脊液检查氯化物111.5mmol/L，糖1.3mmol/L。腹水检查可有助于结核性腹膜炎的诊断。

【鉴别诊断】
       1、化脓性腹膜炎：
       患者发热热型不支持，间断发病1月余，病程亦不符合。血象白细胞计数不高，中性比例略高。该病人原发病灶考虑为结核菌感染，随着病程的进展，在后期可能合并有化脓性腹膜炎的表现。
       2、肠伤寒：
       本病是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病，临床上以持续高热、相对缓脉、特征性中毒症状、脾肿大、玫瑰疹与白细胞减少等为特征，肠出血、肠穿孔为主要并发症。热型多见于弛张热。菌血症期做血培养，可见伤寒杆菌生长，肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，有助于鉴别。

【疾病发展经过】
       肠结核为原发疾病，结核杆菌侵入肠壁后，导致肠壁[根据相关法规进行屏蔽]淋巴组织充血、水肿及渗出，进一步发生干酪样坏死，随后形成溃疡并进展为肠穿孔。该患者前期进行了多次的抗菌药物治疗，效果不佳，结核菌进一步侵袭至肺部和脑部（患者在入院时胸片还是正常的，进行性的头痛和恶心呕吐等症状也是在第二次术后5天才出现）。

【下一步诊疗方案】
       1、抗结核治疗的疗程至少要维持一年以上。
       2、在使用抗结核治疗的基础上，可以适当使用激素减轻毒性症状及肠粘连和肠梗阻。
       3、腹腔内注射抗结核药物。
       4、对症支持治疗。
       由于病情持续时间已久，多次手术，多器官功能受损，预后不良，应和家属交代清楚。