诊疗实战——急性胰腺炎

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患者，女，40岁，干部。因中上腹痛1天，加重半天，伴恶心·呕吐入院。
   一。短时间内出现中上腹痛，伴恶心·呕吐，应该考虑到哪些疾病？
   1.消化系统疾病：急性胃肠炎·消化性溃疡活动期·急性胰腺炎·急性胆蘘炎·幽门梗阻·机械性肠梗阻·肠系膜上动脉压迫所致十二指肠壅滞。
    2.泌尿系统疾病：输尿管结石·急性肾盂肾炎·肾周围浓肿。
    3.循环系统疾病：急性心肌梗死·急性心包炎·肺梗死·脾梗死。
     4.感染：肠道细菌感染·肠道寄生虫感染。
    根据该患者的主诉，应该如何进一步问诊？
   1.发病诱因——患者于前晚参加宴会时进食了较多的油腻食物，并饮白酒3两。
    2.上腹痛的性质——餐后即感上腹部饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左部位的疼痛，初期为阵发性隐痛，继而疼痛逐渐加重但尚可忍受。次日早餐进食牛奶后腹痛加剧，难于忍受，***就诊。
   3.有无放射痛——疼痛剧烈时放射至左侧腰背部。
   4.呕吐性质——发病当晚呕吐一次，为胃内容物，次日呕吐2次，呕吐物中有食物和黄色胆汁。
   5.发病后曾如可治疗—— 发病当晚曾去卫生院就诊，诊断为“胃痉挛”，肌肉注射654-210毫克后上腹痛稍微缓解，但2小时后疼痛又逐渐加重。
    根据现病史获取的内容，在既往史·个人史的询问中，应该重点询问哪些内容？
   1.重点询问有无胃肠道疾病及肝·胆·胰疾病史——健康体检时B超发现“胆瓤数枚结石，直径0.3-0.6毫米”，有“慢性浅表性胃炎”史，无其他胃肠道·胰腺疾病史。
    2.有无类似发作史——继往无类似发作史。
     3.有无烟酒嗜好——不抽烟。社交场合时饮酒，酒量不大。
     根据所获得的病史，体检应该重点检查哪些部位
    1.生命体征——T37.9度。,Bp112/70mmHg,R26次/分，P88次/分。
     2.面容表情——急性痛苦面容。
     3.**：患者是否采取特殊**以缓解症状，如俯卧位·胸膝位等？——自动**。
     4.皮肤黏膜——无黄染，头颈部未见蜘蛛痣。
     5.心肺——心肺检查无异常。
     6.腹壁——腹壁静脉无曲张，Grey-Turner征（-），Cullen征（—）
     7.腹部体检——上腹部及偏左腹肌稍紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛。肝脾肋下未及，肝区叩痛不明显，肝浊音界位于右第6肋间。墨菲征（-）。全腹部无包快。移动性浊音阴性。
     8.其它体检——神经系统检查无阳性体征。下肢无水肿。
     根据上述资料，该患者应该做哪些检查？
     1.血常规——Hb122g/L.RBC4.6*10的12次方/L.WBC13.2*10的9次方/L. N:0.85,L:0.15.
     2.尿常规·大便常规——正常。
      3.淀粉酶——血淀粉酶1200U.尿淀粉酶2100U.  淀粉酶-肌酐清除率比率：8.9%（正常值小于5%）
    4.血电解质——血钾·钠·钙·磷及氯化物均正常。
     5.B超——胆瓤内见1.3cm*1.6cm强光团，并伴有声影。胰腺体积稍大，回声均匀，边缘清晰，胰腺周围无低回声区。
     根据上述资料，该患者的诊断·诊断依据·鉴别诊断是什嬷
    1.诊断：急性胰腺炎（水肿型）
     2.诊断依据：1）突发性中上腹痛，持续存在并逐渐加重，伴有恶心·呕吐。 2）发病前进食较多油腻食物，饮酒3两。 3）上腹部紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛。4）血象高，血·尿淀粉酶高。淀粉酶-肌酐清除率比例超过正常。5）B超发现胆瓤结石·胰腺增大。
     3.鉴别诊断：1)急性胃肠炎：常有不洁饮食史，常有腹泻，血尿淀粉酶不高。2）消化性溃疡穿孔：鉴别要点在于本病肝浊音界消失，出现腹膜**征。X线见隔下游离气体。3）急性胆瓤炎：痛以右上腹部为主，墨菲征阳性。4）宫外孕：育龄妇女·有停经史·腹穿有不凝固性血性液体。
     治疗原则
治疗原则：去除诱因，抑制胰腺分泌，对症处理，防止并发症。
医嘱：1.一般治疗：加强护理与观察，一定时间内禁食，维持水电解质及酸碱平衡。
       2.支持治疗：生理盐水500毫升·10%糖500毫升·50%糖20毫升·30%脂肪乳剂500毫升·水乐维他10毫升·10%氯化钾30毫升·普通胰岛素40单位，上述药物加入“三升袋”中静脉滴注，一日一次。
     3.氯化钠250+阿莫西林2克，静脉点滴，一日两次。奥美拉唑40毫克+生理盐水250毫升静脉点滴，一日一次。加贝脂100毫克，加入液体中静脉点滴。1-2次/日。654-25-10毫克，加入液体中静脉点滴