简化心血管危险因素控制目标

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简化心血管危险因素控制目标
北京大学人民医院 作者：丁荣晶　胡大一
过去的100年，世界范围的疾病谱发生了明显的变化，心血管病取代传染病，从一种相对无关紧要的疾病转变为主要的疾病和死亡原因。20世纪初，心血管病仅占死亡的10%，到了21世纪初，心血管病在发达国家和发展中国家分别占了总死亡的50%和25%。随着我国人民生活水平的提高，寿命的延长，社会城市化和生活方式变化，体力活动减少，高脂肪饮食增多和体重增加，心脑血管疾病的顺位逐渐前移。据卫计委统计信息中心发布的2006年中国卫生事业发展情况统计公报显示，脑血管病和心脏病已成为中国人群的主要死亡原因，占据总死亡人数的34%[1]。
目前公认的可调可控的心血管疾病危险因素包括：高血压、血脂异常、高血糖、腹型肥胖和不健**活方式，其中不健**活方式包括饮食缺少蔬菜水果、缺乏运动和吸烟。有52个国家参与的Interheart研究提示[2]，90%的心肌梗死可被我们身边可检测、可控制、可改变的传统因素所解释所预测。按照其权重的排序是：血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。控制好上述危险因素，10个心肌梗死，9个可被预测，6个心肌梗死，5个可被预防。美国近三十年来人均寿命延长了六年，其中3.9年功归于心血管危险因素的控制和有效预防，包括戒烟、降压和控制胆固醇。
中国2004年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国烟民达3.5亿，被动吸烟5.4亿，高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病4000万，肥胖6000万，超重2亿。1992年至 2002 年 10 年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿， 其中 18 岁以上成年人超重和肥胖率分别上升 40.7% 和97.2%。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群必将不断增加。但流行病学资料显示，我国人群高血压、高血脂的知晓率和控制率均不理想，2002年调查资料全国血压控制率低于10%[3]，2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50%，尤其高危、极高危人群仅为49%和38%。我国是世界上吸烟人数最多的国家，2002年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率为高达66.0%。与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，随着总人口的增加， 吸烟人数仍然增加了 3000万。人群戒烟率仅为10%左右，超过70%的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害，而吸烟的危害在未来10年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济负担。所以在我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。
心血管疾病现代治疗策略不仅单纯控制血脂、血糖、血压和体重，还提出了危险分层的概念，对不同危险分层有不同的控制目标。各种危险因素都有多种指标来衡量。如血脂包括总胆固醇、LDL、HDL和甘油三酯；血糖包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白；血压包括收缩压、舒张压和脉压。虽然多种指标的建立使危险因素的控制更加精确，但无形之中也给临床医生尤其基层医生和非心血管科医生带来了许多压力，容易引起概念上的混淆，结果是影响了各种指标的控制率。为了提高全球高血压的控制，2007年高血压联盟主席Lindholm即提出简化高血压控制目标，集中控制收缩压的观点。在我国，不仅血压控制率低，血脂和血糖同样存在控制率低的情况，我国著名心血管病学家胡大一教授提出简化血压、血脂、血糖的控制目标，将收缩压、空腹血糖、总胆固醇、戒烟和腰围作为首要目标来控制，其目的是提高心血管危险因素的控制率、达标率，由此形成的防控目标为140-6-543-0-268，简单易记，有利于临床医生和患者进行相关危险因素的控制。
一、140-6-543-0-268之140，收缩压达标。生理状态下，随着年龄的增加，主动脉和大动脉发生老龄化改变，血管弹性下降，僵硬度增加，表现为收缩压逐渐升高，而舒张压逐渐降低，脉压增大。一般来说，收缩压从30岁开始与年龄增长呈线性关系，而舒张压的增高到50岁左右达高峰，50岁以后随着年龄的增加而下降。临床试验和临床实践中均发现老年高血压患者收缩压很难控制到正常。许多医生担心收缩压高而舒张压低的患者接受降压治疗使会舒张压过度降低而导致冠状动脉供血不足。已有研究显示，舒张压在55mmHg时使用降压药物并没有增加心血管事件。实际上，降压治疗虽然使舒张压和收缩压均有不同程度下降，但基线较低的舒张压水平并不会再大幅降低。HYVET研究证实即使对于年龄在80岁以上的老老年人群，积极控制收缩压同样获益，可以使脑卒中发生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。我国老年人死于脑卒中的比例是心肌梗死的3-5倍，因此我国强调收缩期高血压的控制显得尤其重要。
上述提到的是，将收缩压作为降压治疗的首要目标而不是唯一目标。临床医生应该有这样一个概念，血压是否控制，首先看收缩压，一般来说，收缩压降到正常时舒张压都能达标，对于舒张压正常或低于正常而收缩压很高的患者仍需积极降压治疗。但对于单纯舒张期高血压，其发病机制为外周血管阻力增高，与缺乏运动和肥胖关系密切，仅仅应用降压药物常不能完全使血压降至正常，需要同时改变生活方式、控制体重。
二、140-6-543-0-268之543，集中控制总胆固醇（Tc），有高血压或吸烟的胆固醇低于5，有冠心病或糖尿病胆固醇低于4，有冠心病和糖尿病的或已经发生心肌梗死的胆固醇低于3。为期50年的美国Framinham研究发现，胆固醇每升高1%，冠心病的发生危险降低2%，同样总胆固醇每降低1%，冠心病发生危险降低2%。7国研究一致发现，胆固醇水平从130mg/dl起与冠心病的发生危险呈线性相关[14]。提示胆固醇是冠心病发生发展的重要预测因素。中国多省市心血管队列研究探讨中国成人血脂和冠心病发病的关系，显示胆固醇与冠心病发病的密切相关，而甘油三酯与冠心病的发病危险间没有明确关系。美国胆固醇教育计划和《2007年中国血脂异常防止指南》均把TC和LDL-C作为血脂异常的首要控制目标，高密度脂蛋白胆固醇作为次要控制目标。LDL-C与TC平行，如果TC不达标，LDL-C肯定不能达标，所以控制LDL-C首先要控制TC。而且，危险分层控制血脂中，对中危、高危、极高危患者，LDL-C建议的达标值分别为3.3mmol/l、2.6mmol/l和2.0mmol/l，TC的达标值分别为5、4、3mmol/l，相比较而言TC达标值更容易记忆。所以将总胆固醇作为首要控制目标是可行的。
三、简化糖尿病控制目标，首先控制空腹血糖达标。世界卫生组织（WHO）定义血糖的正常值为5.6-6.1mmol/l，空腹血糖异常(IFG)的标准6.1-6.9
mmol/l，糖尿病的诊断标准为空腹血糖≥7.0mmol/l，餐后2h血糖11.2mmol
/l。1999年美国心脏学会（AHA）《糖尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATPIII）中将糖尿病列为冠心病的等危症。多项流行病学研究资料显示血糖与心血管疾病的风险之间是连续性关系。最初对血糖的研究主要在空腹血糖，发现空腹血糖增高是冠心病发病和冠脉事件强预测因子，近年来研究发现餐后血糖和糖化血红蛋白均对心血管病有很强的预测作用。因此，近年来越来越重视餐后血糖和糖化血红蛋白的监测和随访。2007年ESC/EASD指南对糖尿病伴冠心病推荐的血糖控制目标为：空腹血糖<6.0mmol/l，餐后血糖<7.5mmol/l，HbA1c≤6.5%。一般来说，50岁以上餐后血糖高占为主，45岁以下年轻人空腹血糖高的相对多，而这部分人群，由于工作压力大，饮食习惯不健康，缺乏运动，代谢综合征多见，正是2型糖尿病发病率增长最快的人群，也是对自身健康最不重视的人群，是未来10年冠心病发病率和病死率增加的主要诱因。许多年轻患者因为血糖检测的繁琐导致监测依从性差，相比之下老年人群对身体健康的重视程度强于年轻人，经常可以不厌其烦的监测血糖的多种监测指标。空腹血糖显示即刻血糖高低，HbA1c显示近3个月来血糖控制情况，因此控制糖尿病首先控制空腹血糖和HbA1c，可以增加血糖控制和监测的依从性。在空腹血糖和HbA1c控制的基础上，餐后血糖亦将得到控制。
四、0吸烟。烟草是各种慢性疾病最重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。美国预防工作组在2006年对各种预防措施对健康所作的贡献排序中发现，戒烟在所有预防措施中占第三位，第一、第二位分别是高危人群服用阿司匹林和儿童免疫接种【15】。目前对心血管危险因素的控制，强调降脂、降压、降糖、控制体重，唯有戒烟这一措施没有得到重视，临床医生已经普遍接受并处方阿司匹林、ACEI、他汀类和β阻滞剂，但只有50%的医生真正理解吸烟对患者健康的危害，只有7.1%的医生对吸烟患者提供戒烟指导。实际上戒烟是改善心血管疾病远期预后最经济有效的措施，戒烟可使冠心病远期死亡率下降36%，所需费用仅为2,000–6,000美元，而相比之下，他汀类药物、β受体阻滞剂和阿司匹林使心血管病远期死亡率下降29%、23%和23%，所需费用降血压治疗为9,000–26,000美元，降血脂治疗为50,000–196,000美元。因此劝导患者戒烟，督促吸烟患者戒烟，将是提升心血管疾病预防效果最有潜力的措施。
五、控制腹型肥胖，使腰围达标：女25（2尺6），男27（2尺8）。
围是腹型肥胖的衡量指标。腹型肥胖是不健**活方式的必然结果，
是代谢综合征的病理基础，是糖尿病、高血压和冠心病的重要危险因素。膳食不合理和缺乏运动是超重的重要诱因。因此，对于腹型肥胖应积极治疗，治疗措施为改变生活方式，包括坚持锻炼，每天至少6000步；改变饮食习惯，减少脂肪摄入，多吃蔬菜水果，食用油控制在每日30mg以下，食用盐控制在每日6g以内，不饮酒等。心血管医生应该认真学习《2007中国营养饮食指南》【16】，掌握合理饮食的方法和合理运动的方法，更好指导心血管病患者保持健康的生活方式。控制心血管疾病的危险因素，我们只要记住健康密码“140-6-543-0-268”这一简化控制目标，将有利于我国心血管疾病预防工作的普及，提高各种心血管危险因素的控制率，改善我国人民心血管健康水平。
参考文献：

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