气管插管困难应急预案

小**春

一  择期手术气管插管困难应急预案
　　麻醉器械,药品的日常准备与定期消毒,维护
　　平时需经常检查与准备的物品:氧源,监护仪,麻醉机及零配件,螺纹管,面罩,气囊,钠石灰,简易呼吸囊,气管切开包,麻醉包,微量注射泵,吸痰管,插管用具,包括各型气管导管,普通麻醉喉镜,插管钳,导管芯,衔接管,牙垫,口咽通气道,局麻药喷雾器等.急救及**品:肾上腺素,**,多巴胺,间羟胺,阿托品,654-2,硝酸甘油,氨茶碱,利多卡因,罗哌卡因,咪唑安定,氟**,氟吗西尼,**,**,哌替啶,***,纳洛酮,**,异丙酚,安氟烷,司可林,卡肌宁,万可松,新斯的明,**,速尿,乳酸林格液,聚明胶肽,右旋糖酐,苏打等
　　术前访视病人须认真细致,根据病情判断插管困难程度,初步决定麻醉及插管方式,并向病人和家属作好解释,求得病人理解与合作,并签字.如麻醉风险和插管难度很大,经与主管医生协商,请示院领导,可考虑停止手术,转上级医院治疗
　　麻醉前访视及评估内容:  ① 查看病历  ② 问诊:了解现病史,手术麻醉史,心肺疾病史,头颈外伤及放疗史,有无"打鼾".  ③ 一般视诊:观察有无上呼吸道及头颈结构异常,包括过度肥胖,颈项粗短,颈部巨大肿块,口颈斑痕挛缩,唇腭裂,巨舌,颞颌关节强直,腮腺肥大,喉结过高,小下颌等.  ④ 观察张口度.正常3.5-5.5cm,<3cm(即2指宽),提示可能插管困难,<1.5cm(即1指宽),不能经口置入喉镜.  ⑤ 察看牙齿情况,有无松动,脱落,明显排列不齐,义齿,上中切牙过长或前突等.  ⑥ 观察口咽部结构,并作马兰帕蒂(Mallampati)分级.Ⅰ级-清楚看见软腭,腭弓,悬雍垂.Ⅱ级-可见软腭和腭弓,悬雍垂被舌根遮住.Ⅲ级-仅见软腭,腭弓和悬雍垂被遮住.Ⅳ级-完全看不到软腭等结构.Ⅰ,Ⅱ级插管多无困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难大,甚至失败.  ⑦ 检查头颈后仰度及颈部活动度.正常头后仰90度以上,小于80度提示插管困难.头颈侧弯及环转应自如.  ⑧ 测量颌甲间距.>6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到困难,<6.0cm,插管困难大.  ⑨ 必要时作间接或直接喉镜检查.Ⅰ级气道:可看到会厌,声带和声门前联合等.Ⅱ级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.Ⅲ级气道:只能看到会厌.Ⅳ级气道:只能看到咽后壁.Ⅰ级插管无困难,Ⅱ级可能遇到困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难很大.  ⑩ 呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺部感染等情况
　　作好麻醉前小结合科内讨论,必要时请求院内会诊,最终确定麻醉插管方案及备用方案.麻醉前一日及施术前再次检查麻醉器械,药品和应急用物是否齐全,做到准备充分,随取随用,心中有数,镇定自如.如无困难,按常规快诱导麻醉下经口明视气管插管方案进行操作
　　方案Ⅰ: a 估计插管有很大困难,病人其他情况良好,在取得病人充分理解与合作的基础上,采用普通喉镜直视下清醒或半清醒插管
　　通过助手按压喉结,更换小一号气管导管,气管导管插入管芯,将导管前端弯成"L型"或"鱼钩型",等方法试插
　　如不成功,试行清醒盲探气管插管
　　请高年资麻醉医师试插
　　如仍失败,综合考虑失败原因,若系病人紧张,难以忍受等原因,清醒插管确有困难,在慎重权衡利弊并充分准备后,可施行方案Ⅱ或方案Ⅲ(见后述
　　最终失败,应考虑停止手术,转上级医院治疗
　　方案Ⅱ: a 估计插管有较大困难,气道控制问题不大,面罩加压给氧无困难,在严密监护下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒气管插管法
　　处理同方案Ⅰb. 若是反射过强可考虑加深麻醉.若是因吞咽活动,肌张力过紧等原因影响操作,在直视可见Ⅰ,Ⅱ级气道情况下,可慎重考虑加用肌松剂(首选司可林)协助插管
　　盲探气管插管及手指触探引导插管
　　请高年麻醉医师试插
　　以上方法均告失败,在有效面罩给氧下,等待患者苏醒,情况稳定后转上级医院
　　方案Ⅲ: a 估计插管难度较大,在保证气道通畅,面罩加压给氧有效和严密监护下,可施行短效肌松剂司可林快诱导直视下气管插管
　　如失败可立即盲探气管插管
　　如仍不成功,在面罩控制通气和密切监护下,等待患者苏醒,恢复自主呼吸,情况稳定后转院
　　方案Ⅳ: a 估计插管难度不大,面罩给氧有效,在快诱导麻醉下施行普通喉镜直视气管插管
　　处理同方案Ⅰ
　　准备盲探或手指引导气管插管
　　换高年麻醉医生代插
　　仍不成功,继续面罩控制通气,等待病人苏醒,必要时使用拮抗剂,稳定后转院治疗
　　方案Ⅴ: a 快诱导全麻后突然出现的气道管理困难,如面罩加压给氧无效,不能压气入肺,spo2迅速下降,病人不能保持有效氧合,面临缺氧的极度危急境地,最为凶险.此时麻醉者应保持冷静,临机应变,争分抢秒,迅速判断原因,如是喉痉挛,支气管痉挛,还是误吸等.立即调正确整托下颌方法,置入口咽通气道,如无改善马上气管插管
　　如插管失败应争分抢秒试行盲探插管1次
　　盲插不成功,立即作环气管膜粗针头穿刺,成功后以简易接头(可以自制)接麻醉机Y型螺纹管,作快速冲氧钮高频正压通气,以暂时保证氧合.(可见<现代麻醉学>第三版气管插管章之困难气管插管节,应诗达教授着
　　作紧急气管切开术
　　气管切开后插入气管导管行麻醉机机械控制通气
　　等待患者苏醒,做好后续处理工作,如找家属谈话,保留气管导管或更换气管套管,导管留置期间的处理,并发症的处理等
　　做好心跳骤停,心肺脑复苏的准备,一旦出现立即按心肺复苏程序组织实施抢救
　　及时转院治疗

　　二  急症手术及不能和未能预料的气管插管困难应急预案
　　麻醉医师不应惊慌,保持头脑清醒非常重要.此时应立即观察病人呼吸,心跳,神志情况,如无呼吸,心跳,按心肺脑复苏程序处理
　　迅速判断病情,明确病因.如外伤,急腹症等,区别对待.若系宫外孕,肠梗阻等之类手术,应争分抢秒简要询问病情,如进食情况等,简单检查气道情况,如前述④⑤⑥⑦⑧,监测生命体征,迅速作出病情及麻醉插管困难评估,拟订麻醉及插管方案
　　准备**品,用具,面罩给氧.求助其他同事.找家属签字
　　方案Ⅵ: A 不管有无插管困难,优先考虑采用清醒或半清醒直视下气管插管方案.要重视面罩给氧和监护
　　盲探气管插管
　　如高年资麻醉医师到场,请其试插
　　在面罩给氧配合下,行环气管膜逆行引导插管
　　迅速作紧急气管切开气管插管
　　成功后诱导实施麻醉,注意术中监测
　　方案Ⅶ: A 患者不配合情况下,如烦躁,激动等,在保证气道通畅,面罩给氧和严密监护下,施行全麻保持自主呼吸的非清醒气管插管法
　　实行盲探及手指触探引导插管
　　换高年医师代插
　　在面罩有效通气下行环气管膜逆行引导气管插管
　　紧急气管切开气管插管
　　成功后追加肌松剂实施麻醉,严密观察
　　方案Ⅷ: A 初步判断插管难度较大,在保证气道通常,面罩加压有效和密切监护下,实行司可林快诱导直视气管插管法
　　直视插管失败应迅速盲探插管1次
　　在面罩加压给氧下等待呼吸恢复,同时作环气管膜逆行引导插管.成功后追加非去极化肌松剂
　　作紧急气管切开插管术,机械控制呼吸
　　继续实施手术及麻醉,做好后续处理
　　方案Ⅸ: A 判定插管难度不大,面罩通气有效的情况下,可施行快诱导麻醉明视气管插管
　　盲探插管
　　高年麻醉者试插
　　面罩给氧下行逆行环气管膜引导插管
　　做气管切开插管术,行机控通气
　　若以上措施皆失败,当按心跳骤停对待,及时准备心肺脑复苏
　　方案Ⅹ: A 病人有急性上呼吸道梗阻,如喉痉挛等,一时无法解除,若面罩通气无效,应迅速调整托下颌方法,置入口咽通气道,并立即气管插管
　　如失败立即作环甲膜或环气管膜穿刺通气,待情况稍有好转,再施行气管插管
　　环甲穿刺通气无改善,spo2不能维持在90%以上,立即做紧急气管切开术
　　若需继续手术,则行麻醉诱导,经气管切口插管控制呼吸,完成麻醉
　　方案Ⅺ: A 急症手术已行快诱导麻醉下，出现面罩加压通气无效,此为最危急情况.此时应沉着冷静,迅速置入口咽通气道.若无改善,立即施行气管插管
　　争分抢秒试行盲插1次
　　盲插失败立即做环气管膜粗针头穿刺,成功后以简易接头接麻醉机"Y"型管,作快速充氧钮高频正压通气,暂时缓解无氧状态
　　作紧急气管切开术
　　气管切开后插入气管导管行机械控制通气
　　如须继续手术,作好麻醉管理和后续处理

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