蛛网膜下腔出血的治疗新进展（很实用！！）

B****B

蛛网膜下腔出血的治疗新进展
一、
诊断
    蛛网膜下腔出血（SAH）随着影象学高科技的发展，不再仅凭脑膜**征和腰穿血性脑脊液（CSF）来诊断，其治疗方法的选择、病情的动态观察及脑的继发损害，都有赖于影象学的帮助。关键在于早期行头CT检查，一般发病时间距CT扫描时间越短，CT阳性率越高。发病当天达95%，次日90%，5天后80%，7天后50%。根据影像学可进行下列研究：
1、推测出血量和SAH的严重程度

Fisher根据SAH的严重程度及出血部位进行分级：
Ⅰ级：未发现血液
Ⅱ级：弥漫性蛛网膜池薄层（<1mm）出血
Ⅲ级：出血层厚度(>1mm)
Ⅳ级：脑实质血肿（ICH）和脑室出血（IVH）
2、推测出血源
⑴前半球间裂大量积血或侧脑室出血——→前交通动脉瘤
⑵一侧视交叉池出血——→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤
⑶外侧裂最外侧出血——→大脑中动脉瘤
⑷Ⅳ脑室出血——→小脑后下动脉与椎动脉结合处动脉瘤
3、原发性脑出血与颅内动脉瘤破裂引起颅内血肿的SAH鉴别
原发性脑出血，血液多局限于脑实质内或破入脑室，可以从CT上找出破入脑室的出口，偶见大血肿既破入脑室，又从脑表面破入蛛网膜下腔。而SAH的颅内血肿较表浅，并可见较迷漫的确蛛网膜下腔出血，有颅内血肿的SAH的发病率为4%～35%，死亡率为36%～50%，且易发生再次出血。若应用增强CT扫描可提高动脉瘤的检出率，使瘤体显影或显示瘤体钙化。MRI和MRA一般适用于SAH发病数周后进行，其优点是可以发现陈旧性出血灶附近软脑膜下含铁血黄素沉积，和动脉瘤瘤体显影，只要动脉瘤直径超过6mm，MRI T2IW像可使瘤体显影。也可行CTA使瘤体显影。SAH的脑血肿多位于前球间裂、额底、颞叶硬膜下。在SAH 急性期，行CT增强扫描会诱发血管痉挛，加重病情的例子曾有报导，一般需紧急开颅手术者，可行增强扫描。现认为若怀疑为动脉瘤病导致的SAH，应仅早行血管造影，增强扫描，时间需在6小时内，以便结扎出血的动脉，并吸除脑表面的积血，可大大降低SAH的脑损害的并发症。
三维CT血管造影（CTA）： 对动脉瘤的诊断灵敏度达97.3%，特异度达100%，扫描时间短，对昏迷病人适用，不受金属异物影响尤于MRA，无创伤，风险较少尤于DSA，还可观察动脉痉挛，认为是检测Willis环动脉瘤的手段，可代替DSA。
4、静脉出血
    但并非所有脑基底池出血均来自脑动脉瘤破裂。如中脑周围池出血占SAH的10%，出血部位主要位于脚间池、周围池及回叠体池。临床症状轻，造影多呈阴性，推测为静脉或毛细血管出血。
5、基底池与血容量的关系

Nelson报道，CT发现SAH，有基底池受压闭塞或合并中线结构移位，提示低血浆容量，可能与病后交感神经系统活性增高，造成全身血管阻力增加，使血管内容量减少有关。
6、再出血
   现认为，腰穿有血性CSF不能成为再次SAH的依据，SAH再出血要与首次CT对比，有新部位出血，或弥漫性蛛网膜池出血增厚，或有脑血肿。SAH再出血的CT时间不能距首次出血过短或3周以后，据报导即使脑室内血量增多，也不能认为再出血。超过3周后的CT不能区别是第一次出血或原来的再出血。
    临床表现为原来好转又突然加重时，应及时行CT，以便提供诊断依据，并据CT表现采取相应治疗措施。
7、急性脑积水

Modesti报道24h内的脑室扩张率达63%，Hason报道急性脑积水成1周内脑积水分别为20%及22%。能连续动态CT扫描，是诊断脑积水的唯一手段。脑室积血是引起急性脑积水的原因，环池的积血也可引起脑积水，可能与SAH时CSF循环梗阻造成或压力梯度（pressure gradient）有关。
8、多发性出血源
    若颅内多个动脉瘤同时出血，可根据CT发现两个脑池出血，但其附近的毗邻脑池却无外渗血液，说明有2个以上动脉瘤同时出血。
二、
SAH病死率和功能预后评价
近30年来，针对SAH的新治疗措施不断涌现，CT及血管造影术的问世，提高了诊断的准确率，为临床估价病程提供了一种手段。近年来，因钙离子拮抗剂尼莫地平、尼莫通的应用，使SAH后病死率及重残率下降40%；高血容量、血液稀释、甚至诱导高血压等措施代替了以往限制液体摄入及抗高血压药物等现被认为是有害的疗法；外科手术时机从SAH后亚急性期（10天以上）提前至超早期（0天～3天）。自从应用以上这些新的诊疗措施后，SAH病死率是否下降？Hop等人进行了1960年～1992年间的SAH病死率的流行病学研究，发现近30年SAH病死率下降了15%，平均每年下降0.5%，仅10%～20%的SAH患者致残或丧失生活自理能力，经加权直线回归分析，近30年SAH后保持生活自理能力的人数每年递增1.5%。提示近30年来SAH的病死率逐年下降，存活质量不断提高，诊疗措施的改善可能是主要原因。

SAH病因以动脉瘤破裂占多数76%，动静脉畸形占SAH的6%～9%。在40岁以前占86%，60岁以上仅占4%。AVM合并动脉瘤者占2.7～22.8%。
AVM破裂出血与动脉瘤出血的不同点：①年轻25岁左右；出血程度较轻，多为静脉或小动脉，早期再出血发生率低；③脑CVS少，与出血后形成凝血块少，对颅底动脉主干的**小；④出血多在脑实质内，仅少量流入蛛网膜下腔或颅底脑池；⑤自然病程死亡率和病残率均高于手术组，故目前倾向于积极手术。
    动脉瘤为何易发SAH。Matsuda回顾分析经CT、脑血管造影、手术和尸检证实的病例，结果发现50岁发病率最高。每日6～9时，18～21时发生率最高。动脉瘤破裂与动脉压力增高有关，排便可使动脉压增高导致瘤破裂。重症SAH与有高血压史有关。

SAH猝死的原因有人报导患者在15分钟内死亡，用原发性脑损伤或呼吸障碍来解释，时间太短，而许多患者死亡前心电图异常比例很高，可能与SAH**丘脑下部、交感神经，大量释放儿茶酚胺，损害心肌，因此，致死性心律不齐是SAH猝死的重要原因之一.
     继发性脑损害的发生与治疗方法选择
（一）
脑积水
1．分期
   脑积水是动脉瘤性SAH的常见并发症，可分急性与慢性，多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤维化所致。SAH导致脑积水可分3个阶段：急性期（SAH后0天～3天），亚急性期（4天～13天），慢性期（14天以上）。

CT显示各脑室普遍扩大，脑室周边（尤其是双侧脑室前角周）有低密度改变。42%的病人显示有脑室内出血。下列情况易发生脑积水：①首次CT为Fisher 4级的病人有46%可发展为慢性脑积水；②若评分（Hunt和Hess）Ⅲ级或以上者55%发展为慢性脑积水；③脑室内出血；④再次发生SAH易发展成慢性脑积水；⑤在急性期性脑室外引流时，颅内压应保持在1.33kpa，若持续低压引流也可造成慢性脑积水，多发生在SAH后6个月。
2．脑积水形成的原因与机理
（1）年龄：越大越易发生脑积水。可能原因：①老年人蛛网膜下腔腔隙较大，易出现弥漫性积血；②伴有高血压，其与脑积水明显相关；③随年龄增长，CSF吸收能力减弱，而脑室对缓冲外力的撞击能力逐渐变大。
（2）高血压：是高血压引起脑积水，还是脑积水引起高血压？有人报道一组发病前无高血压的病人，SAH并发脑积水后才出现高血压，引流CSF后血压降至正常。其机理可能是颅内高压，通过Cushing反射引起血压升高。Portnoy等人给狗注入多巴胺和去甲肾上腺素引起高血压，发现CSF压力和波动压亦随之增高，后者与脑积水形成有关。高血压引起脑室增大的机制可能是使上矢状窦静脉压增高致CSF吸收障碍，脉络丛分泌增加造成脑室内波动压增高。
（3）CSF循环障碍：急性脑积水原因：SAH后脑室内积血或脑池内积血增加，血块堵塞中脑导水管开口、Ⅳ脑室出血及基底池，影响CSF正常循环。放射性同位素脑池造影，测定CSF中红细胞数和血红蛋白的含量，可发现SAH急性期均有不同程度的CSF循环障碍，其程度与临床表现和脑积水的发生呈正相关。脑积水与脑室内积血量相关，次之与两侧环池积血有关。
（4）动脉瘤位置：前交通动脉和椎基底动脉瘤出血引起脑积水发生率最高。前交通动脉瘤出血影响丘脑下部交感神经中枢导致血压增高而致。椎基底动脉系统动脉瘤出血，可能为血块直接压迫堵塞Ⅳ脑室侧孔及正中孔，造成CSF循环障碍，Ⅳ脑室和延髓压力增高。有报导>2.5cm的动脉瘤压迫并堵塞monro孔，或颈内动脉分叉神经巨大动脉瘤向后压迫中脑导水管引起梗阻性脑积水。
（5）抗纤维蛋白溶解药物的应用：约14%的病人接受该疗法后发生脑室扩大积水而需分流术。该疗法可增加脑血管痉挛、深静脉血栓形成和肺栓塞的发生。有人报道用EACA（6-氨基已酸）治疗SAH发生脑积水多于未用者（31%∶10%）。应用EACA治疗不仅使纤维蛋白的溶解的活性丧失，增加由纤维蛋白的形成的纤维性沉淀物，虽减少了出血，但却降低滤过系统从脑脊液中清除红细胞及炎性渗出物的作用，使得红细胞阻塞蛛网膜绒毛的作用延长，CSF吸收减弱，形成脑积水。
（6）低钠血症：有人发现脑基底池受压多与血容量低有关，低钠血症可使血容量进一步减少。脑积水者伴发低钠血症机理为：SAH后Ⅲ脑室扩张，通过机械压迫，使丘脑下部释放心房利钠因子及尿钠排泄肽，导致盐消耗，同时抗利尿激素分泌过多，导致尿潴留。

3．临床表现
（1）急性脑积水：剧烈头痛，频繁呕吐，脑膜**症（+），意识障碍加重，尤其是SAH 3天内出现昏迷，瞳孔缩小，对光反应弱，CT可助确诊。24小时前后2次CT的对比更有诊断意义，若经脱水治疗后复查CT显示扩大的脑室未缩小，才需考虑脑室分流术。核素脑池造影也可用于脑积水早期诊断，但现已很少采用，费时，不如CT直观。
（2）慢性脑积水：表情淡漠，反应迟钝，定向力和智力下降，可有Parinaud syndrom：步行障碍和尿失禁。约于SAH后14天～数月发生。CT可显示脑室普遍扩大，呈梗阻性脑积水。
4．治疗
（1）保守治疗

SAH合并急性脑积水约半数病人在24小时可缓解，对轻～中度急性脑积水可先给予甘露醇、激素、速尿脱水降颅压，可同时给予醋脞磺胺抑制CSF分泌。
（2）CSF脑室外引流术
   此法是抢救SAH急性脑积水的有效方法之一。使用后发现其有并发症发生，对其评价不一。外引流可引起的并发症：①脑室系统感染；②诱发再出血；③大量引流CSF会增加脑血管痉挛或脑梗塞。

行脑室分流术适应证的CT指标：①侧脑室额角圆钝；②Ⅲ脑室扩大；③颞角扩大；④脑沟缩小。具备2项者即可行分流术。

行CSF外引流的临床指征：当SAH后立即出现严重的头痛呕吐，意识障碍加重时，头颅CT显示脑室扩大，脱水后无缓解，应尽快行脑室外引流，同时应用预防性抗生素，外引流颅内压保持2～3.33kpa，引流后尽快行手术夹闭动脉瘤，以减少并发症。
（3）CSF内分流

SAH早期不易做内引流，因CSF中含血细胞和蛋白质均较多，容易阻塞分流通道。在保守治疗无效或外引流效果不佳而症状仍恶化时可使永久性内分流。
适应症：①正常颅后脑积水；②动脉瘤术后脑积水；③老年人脑积水。
（二）
脑血管痉挛
1、分期：

SAH后有40%～80%的病人发生脑血管痉挛。按脑血管痉挛（CVS）的药理学特性及病理学不同分为：①初期：脑血管平滑肌形态结构未出现病理学改变，应用钙离子拮抗剂可使脑血管扩张。②恶化期：脑血管形态以有改变，对钙离子拮抗剂的反应性下降。③极期：发生于SAH后7～10日，脑血管对钙离子拮抗剂已丧失扩张能力，管腔狭窄，强直，弹性差，内膜中血浆蛋白沉积。④缓解期：SAH后10日，随着血压升高，脑血管被扩张，血管内皮功能逐渐恢复，真正意义上的恢复要一个月以上。也有人发现SAH发生CVS初期（0天～6天），恶化期(7天～21天)，极期(22天)。
2、导致脑血管痉挛的相关物质
（1） 肾上腺素和5-HT：70年代后～80年底初认为血块中的肾上腺素和血小板释放的5-羟色胺（5-HT）可致CVS，以后研究发现其作用不大，在SAH 3日后其浓度迅速降低。
（2）氧合血红蛋白（HbO2）：在SAH后逐步从红细胞中释放，3日达高峰，10日逐渐和胆绿素和胆红素而被吸收。HbO2在CSF中存在的时间与发生时间相吻合，能选择性地收缩脑血管平滑肌，一旦发生后将难缓解而持久，还可使脑血管内皮细胞脱落，平滑肌细胞坏死，正因为内皮细胞坏死，使内皮释放的舒血管因子减少，起不到扩血管的作用。
（3）内皮素（ETA）：是由内皮细胞产生的强烈血管收缩物质，ETA具有低浓度强效力的特点，Hamann检测了SAH后脑血管标本发现脑组织中ETA的水平不能导致脑血管痉挛。说明ET在脑血管痉挛中的作用尚无定论。
(4)降钙素基因相关肽（CGMP）： 其作用于血管平滑肌，发挥扩血管作用。免疫组化检测SAH后3天脑内主干动脉的CGMP含量显著减少，7～14天最低，42天后才回到基础水平。说明CGMP的减少是血管痉挛的发生的重要原因之一。
(5)血小板活性因子（PAF）： 是嗜碱细胞介导的过敏反应中IgE与碱性淋巴细胞结合释放的炎性介质, 可导致CVS，是自由基毒性损害的一部分，可导致脑血管病理性改变。
(6)Ca-ATP酶: 正常生理条件下为保证细胞内Ca2+浓度稳定性，通过Ca2+依赖性ATP酶水解ATP提供能量，将进入细胞内的Ca2+排出细胞外，使Ca2+的内环境稳定。在CVS时Ca2+-ATP酶活性在24小时内迅速升高，而在24小时后活性降低，并持续至少7天，使细胞膜损伤。
(7)一氧化氮（NO）： 80年代发现其有舒血管作用，进一步深入认识，发现NO的生物前物质L-精氨酸有舒血管作用，并注意到氧合血红蛋白可抑制NO介导的舒血管作用，有血小板聚集的功能。SAH时红细胞裂解而生成大量的血红蛋白，特异性地与NO结合，阻断了其介导的舒血管机制，促成CVS。说明SAH时NO功能减弱与CVS有关。
3、临床表现

SAH经保守治疗约33%于发病2天～3天发生CVS，手术后约41%～71.2%发生CVS。好发于瘤动脉被血凝块包绕、重症SAH和年老者。表现为头痛，病人在床上碾转不安，双手抱着头部，体检发现脑梗塞体征时隐时现。MRA、TCD、SPECT在CVS早期进行监测，可发现管径缩小的CVS，有痉挛时才考虑行血管造影。
    临床研究发现，SAH后3天内CT扫描蛛网膜下腔积血厚度在1mm以上者，几乎全部发生CVS，Ohman对265例SAH患者作迟发性脑缺血损害多因素回归分析，表现入院时CT显示出血量多者占众因素首位。故提出早期清除蛛网膜下腔积血对减少CVS的发生，减轻迟发性脑缺血损害有重要意义。也说明出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，病情越重。
4、目前采用的预防止疗措施
（1）
扩充血容量，降低血液粘稠度，提高平均动脉压，增加脑血流量。对早期手术病人预防性扩容更重要。可使CVS的发生率下降18%。
（2）钙拮抗剂：早期用（即SAH发生CVS初期）可防CVS。据报告尼莫地平可使SAH CVS的发生率从33%降到22%。
80年代有学者在动脉瘤夹闭和清除血凝块后应用尼莫地平治疗脑血管痉挛，可持续缓解术中动脉痉挛。但该疗法也引起一过性血压下降。静脉给药可产生持续性血压下降而不能发挥扩张血管作用。也有学者通过动物实验认为，脑池注尼莫地平并不能缓解迟发性血管痉挛，也不能减轻痉挛血管壁的病理改变，而具有镇静、抑制呼吸的作用。行动脉瘤颈夹闭术，同时脑池置管给予尼卡地平2mg/1次，3次/d，治疗血管痉挛有效，但副作用也明显。
（3）介入性血管内成形术：于其他疗法失败时选用。直接手术夹闭动脉瘤虽是较理想的治疗措施，但高危病人受到限制，（高龄、昏迷、心脏病等），手术时机也难掌握。而血管内成形术则克服了直接手术的不足。于血管内电凝出血部位，安全、损伤性小，可用于任何病例。原则是越早越好，尤以症状出现后数小时应用最佳。
（4）组织型纤溶酶原激活物（t-PA）：其主要针对抗自由基损伤和血管活性物质来治疗。
现有人用其在脑池注药法来治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。
现认为蛛网膜下腔出血 （SAH）后的凝血块是引起脑血管痉挛的主要因素，因而脑池注药法是治疗脑血管痉挛最直接、有效的方法。
组织型纤溶酶原激活因子可以溶解血块，早在1958年人们就注意到血块清除手术可以减少血管痉挛。脑室CSF分析表明，小量多次tPA脑池注射可保持一定药物浓度，可有效地减少迟发性血管痉挛。于动脉瘤夹闭术后采用tPA(1mg/1ml)或生理盐水10ml注入脑池内。有研究表明治疗组中56%的厚层血凝块病人发生血管痉挛减少，TCD平均流速降低，迟发性神经功能障碍减轻，14天死亡率降低。脑池注入tPA疗法虽然具有减轻SAH后血块痉挛作用，但并不能完全防止血管痉挛。
（5）CVS抗炎治疗：实验和临床研究发现SAH后发生在脑血管周围的免疫的炎症反应应参与了CVS 的形成。类固醇类药具有抗炎和免疫抑制双重作用。70年代以来用类固醇类防止CVS的实验表明，在SAH后2天内应用是有效的有人用甲基强的松龙和地塞朱松对狗慢性CVS模型能有效地防止CVS，且大剂量优于一般剂量。类固醇药物在一般剂量主要抑制细胞免疫，大剂量还可抑制体液免疫。Chyatte等报告了42例SAH具有动脉瘤性CVS高危因素的病人，使用大剂量甲基强的松龙治疗组CVS的发生率明显低于对照组且神经系统症状改善较快。但已发生CVS者对类固醇反应很差，与严重CVS的血管壁痉挛已发生不可逆损害有关。
    大剂量类固醇药防止CVS的机制：①抑制磷脂酶A2，减少花生四烯酸的生成，从而抑制前列腺素（PGs—有强烈缩血管作用）和白三烯的合成；②保护过氧化物酶，抑制脂质过氧化，减少自由基的生成；③促进组织衍生金属蛋白酶抑制的生成，可减少内皮素—1生成；④稳定细胞和溶酶体膜，改善对血管活性物质的反应性，减轻痉挛血管壁的病理改变；⑤拮抗各种缩血管物质的生理作用，非特异性扩张脑血管。

大剂量类固醇的副作用：①干扰机体代谢，导致高血糖、钠水潴留、高血压；②应激性胃粘膜出血。可对症处理，但该疗法不宜长期使用。

非类固醇抗炎药：
1） 布洛芬：实验发现静用预防CVS效果明显，可抑制前列腺素（PGs），但与类固醇合用副作用加大。
2） 阿司匹林：SAH后几天内可降低血小板功能，减少脑梗死的发生，较其他抗炎药好，但在SAH前后均用过阿司匹林者再出血机会增加。其还可以抑制氧化血红蛋白和PGs所致的实验性CVS。
免疫抑制剂环孢菌素A可改善狗SAH模型CVS的程度，虽不能证明其防止CVS的作用，但可减轻痉挛血管壁的病理改变。
（6）降钙素基因相关肽（CGRP）
CGRP具有扩张血管作用，但作用短暂，其缓释片(CGRPs-r)扩张血管作用可达数天之久。脑池内置入CGRPs-r片能在CSF中保持5d以上高浓度地CGRP，对SAH后血管痉挛疗效显著。
（7）采用脑池注射硝普钠治疗
    据报道3例动脉瘤性SAH后的难治性血管痉挛，在接受常规治疗血管痉挛药物5-7d后仍出现持续血管痉挛时，在脑室引流管持续注射硝普钠，12h后1例症状明显好转，另2例几天后症状明显好转，造影及TCD显示血管痉挛采用脑池注射硝普钠治疗3例动脉瘤性SAH后的难治性血管痉挛，在接受常规治疗血管痉挛药物5-7d后仍出现持续血管痉挛时，在脑室引流管持续注射硝普钠，12h后1例症状明显好转，另2例几天后症状明显好转，造影及TCD显示血管痉挛消失。
（三）、再出血
1、原因：①曾服用过抗凝药（于发病前后），如阿司匹林、力抗栓等；②脑室引流术的不适当应用；③钙离子拮抗剂的不适当应用；④病人本身：烦躁，未绝对卧床；⑤动脉瘤性SAH ，尤其有颅内血肿者；⑥年老，动脉硬化，止血难；⑦血管造影术的应用；⑧高血压。
2、临床表现：病情突然加重，一度好转的体征又加重或重现，CT显示新的SAH部位。
3、治疗：
⑴防止：①钙离子拮抗剂应早期用，恶化期以后不要用，用时注意监测血压；②发病前服用过抗凝药者，发病后不要再服；③绝对卧床，少搬动；④年老者，可小剂量应用止血剂；⑤慎用脑室外引流术；⑥采用无创伤检查（CTA，MRA），发现动脉瘤应尽快夹闭手术治疗。
（2）
治疗：类固醇类，止血药类，脱水降颅压等观点同前。
（四）低钠血症

目前只有假说，认为SAH合并低钠血症是由中枢性排盐综合征所致，即过度利钠、利尿、低钠血症及负钠平衡。临床研究发现SAH手术血浆脑利钠肽浓度较对照高，且尿量和尿钠排出均增加，钠滤过分数也增加，醛固酮偏高，这些与颅内压呈正相关。治疗和防止关键要同抗利尿激素不适当分泌综合征（SLADH）相鉴别，如处理不当，将导致严重后果。SLADH除动脉瘤性SAH之外的脑病患者利钠。这两个综合征的处理方法完全不同，若对中枢性排盐综合征限制入液量，将产生致命的容量不足及脑梗死，而应补液补钠；SLADH患者给予大剂量补液及盐类，则可能死于渗透脱髓鞘，应限制入液和盐类。

5****8

嗯。。有个问题，对于解除脑血管痉挛的话，各位前辈是用什么药物呢，用多大的量呢。我们医院是用尼莫地平，40mg TID，在药理书上写一天最大能用到360mg。。。

B****B

谢谢鲜花，我好高兴！为大家奉献是每一个爱友的幸福！
尼莫的剂量不是问题，只要是适合患者就行。

d****6

谢谢

g****0

支持一下

t****1

不错。
我也有个SAH的病人，一个月了。CT示出血基本吸收。但患者仍头疼。为什么？？？
z怎么处理？

h****6

谢谢分享！顶起来！！

r****n

很实用xiexie

网**子

我们科用的尼莫地平40mg Q6h.

k****0

很好很实用。谢谢

中**漂

很全，再次巩固学习

中**漂

很全，再次巩固学习

k****2

谢谢

达*冬

学习

c****x

不错的帖子

胡*

回复 1# BMHLHB

谢谢啦

b****r

雪中送炭的课件，谢谢楼主

n****o

加深印象了