浙江省著名中医杨继荪经验菁华

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三、冠心病证治体会《内经》：“心痛者，胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛”，描写了心绞痛的部位；“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”叙述了心肌梗塞时循环衰竭和预后的严重性。目前把冠心病归属于“心痛”、“胸痹”、“心痹”范畴。
冠心病从整体上看，是发生在虚体基础上的虚中夹实之证。与年龄、病程均有一定关系，初起以偏实为多，久病以偏虚常见。引起冠心病发作的病因，有因气候突变骤冷，或潮湿闷热而感受寒邪、湿邪，也有因“痰涎”、“饮食”、“情绪”等多种因素致病或诱发。其病因虽不同，而疾病之发展趋势“气滞血瘀”则是共同的。并导致了脏腑气血失调，阴阳盛衰偏颇。如因表邪引起阴阳偏盛的急证实证为阳盛伤阴而见热证，阴盛伤阳而见寒证；由于内伤、病久引起阴阳偏衰的久病虚证则表现为阳虚阴盛而见虚寒证，阴虚阳亢而见虚热证。
针对“气滞血瘀”的共同致病因素，治疗以“理气宽胸，活血行瘀”为方药中之共性。兼以化痰（浊）、通阳、益气、养阴等根据临床表现与不同体质，灵活辨治。
１?理气、宽胸、通阳：张景岳有“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”《金匮?胸痹心痛短气病脉证治》篇以胸痹乃阳气不足、痰阻气滞，按温中通阳、行气豁痰立方。其中治疗上焦阳微、寒浊上逆的栝蒌薤白白酒汤、治痰浊上盛之栝蒌薤白半夏汤，及治气机失运之枳实薤白桂枝汤，均着重于理气、宽胸、通阳。其中理气通阳法又与治瘀相关联，如仲景治瘀十八方中，用桂枝者达十方，桂枝辛温入血，不仅善行血中寒滞，亦能取其辛散温通，活血药与通阳药合用有相得益彰的作用。故理气与通阳药是治疗冠心病之要药。理气药如白檀香、降香、沉香、辛夷、神香苏合丸；宽胸药如郁金、枳壳、全瓜蒌、薤白、苏梗；通阳药如桂心、桂枝、干姜、吴茱萸、细辛、附片等。
２?活血行瘀：前人在活血行瘀方面有较多实践经验，如《金匮》妇科篇中有“红蓝花酒”治内脏疼痛；《本草经》中提到川芎有治疗心腹坚痛的作用；南朝《名医别录》提及丹参能“去心腹痛疾”；宋《太平惠民和剂局方》说苏合香丸治疗卒暴心痛；元代《世医得效方》并总结了苏合香丸的治痛经验。目前实验研究报导了活血化瘀药有扩张血管、溶解血栓、改善冠脉循环，使心肌氧的供求达到平衡等方面的作用。活血化瘀药如：当归、赤芍、丹参、苏木、参三七、川芎、桃仁、红花、毛冬青、蒲黄、五灵脂、玄胡索、三棱、莪术等。
３?扶正固本：根据临床表现，如见面色白光白、肢冷发麻、倦怠、胸闷、气憋、胸痛、舌淡苔白或舌边紫黯、舌下瘀筋明显、脉象细涩等阳虚症状为主的，用参附、四逆加桂枝（桂心）、吴茱萸、细辛、黄芪。如见心烦、寐少或有烘热、口干、胸闷气憋、胸痛、舌质偏红、舌下瘀筋、脉弦细而数者，用生脉饮、玄参、黄精、生地、首乌等。对阴阳两虚者可用参附合生脉，桂枝、甘草、玄参、黄精、生地、黄芪等。
冠心病伴高血压者，以阴虚阳亢为多见。常用养阴熄风、活血通络法为主。药用：首乌、生地、玄参、槐米、白芍药、决明子、钩藤、生石决明、夏枯草、丹参、川芎、赤芍、丹皮、炙地龙、炒牛膝、毛冬青、杜仲。
冠心病见有早搏、脉结代、偏阳虚者用参、附、桂、草、芍、石菖蒲、红花、丹参、川芎、苦参、郁金、益智仁，胸闷加瓜蒌、薤白，胸痛加理气药。如脉急促偏心阴虚者用参、麦冬、五味子、炙甘草、丹参、制黄精、苦参、川芎、龙齿、炒枣仁、制远志、郁金，加减同上。
四、胃脘痛的治疗用药及其注意点《内经》“胃脘当心而痛”指出了胃脘痛的部位。《难经》第四十九难“饮食劳倦则伤脾。”《脾胃论》“饮食不节，寒温不适，脾胃乃伤”。“六淫中以湿伤脾胃致病为最多见”，及《景岳全书》“胃脘痛证多由因食、因寒、因气不顺者，然因食、因寒亦无不皆关乎气”等说明了胃脘痛发病与饮食、起居、劳倦、湿邪、七情等因素的关系。这些因素互相影响，引起胃的气机阻滞，乃至不通则痛。胃脘痛始以寒热夹杂，偏实者多，日久不愈，以偏寒与虚证为多。胃脘痛按现代病理分型为“溃疡病”、“肥厚性胃炎”、“萎缩性胃炎”。中医分型因病情有轻重、体质有强弱、病史有长短，各人经验亦不一样，故分型因人而异。现就多年临床实践中的辨证施治作一简介。
１?溃疡病：溃疡病临床上以虚为多见，治疗以甘温和中、疏运理气为主。理中、四君是常第一卷４０１用之扶中健脾方。但按不同证候，结合体征，灵活立方用药。溃疡病可简分为三型。
（１）气滞郁热：因气机失畅、内有热蕴或肝气犯胃、胃失和降出现嗳气、恶心、嘈杂、灼热、泛酸、胸闷、脘胀、疼痛、口苦干、苔黄、脉弦滑等症状。
经验方：柴胡４克、郁金１２克、苏梗９克、川连５克、吴茱萸１克、八月札１０克、姜夏９克、枳壳９克、炒白芍１２克、制玄胡３０克、制香附９克、玫瑰花９克、沉香９克。
煎剂：一日一剂，早、晚分服。
适应证：溃疡病（气滞郁热型）。
如有嘈杂、灼热泛酸者，止痛药可选用玄胡、娑罗子、白芍为主药，不宜用温运止痛之荜菝、荜澄茄、山奈、桂心等。对酸味药物和曲类药均应慎用。
（２）脾胃虚寒：空腹痛痛明显或夜间作痛、得食痛减、喜甘食、怕冷、四肢指趾端冷、神倦乏力，舌多偏淡、苔白脉细等，对痛而喜按、得热痛减者，虚证多见，但也有少数为实证。要观察全身情况。方用理中汤加炒白芍、黄芪、制香附、制玄胡、炒娑罗子、陈皮、玫瑰花等，对胃寒痛可选用山奈、荜澄茄、荜菝，如寒重加桂心、理中汤中干姜易炮姜，防性温动血。
（３）血瘀型：本型为上二型发展而致。多数出现柏油样大便，以烂便为多，先有胃脘剧痛，继而出血，出血后疼痛减或痛止，血止后痛又作。严重出血者可见面色白光白、乏力明显、口干、头昏、自汗、血压下降、脉细数等症，治疗根据临床不同证候与体征可采用：益气摄血，选用野山参、别直参、新开河参、边条参、生晒参不等，别直参与新开河参等偏温可酌佐西洋参；清热止血，选用川连、蒲公英、连翘、制军等，用于热盛出血，火性炎上迫血妄行者；祛瘀生新止血，选用三七粉、制军粉、云南白药、赭石、花蕊石、茜根、炒蒲黄等。其中大黄一味既有清热，又有凉血与去瘀作用，赭石、花蕊石用于血从上溢之呕血、咯血等。一般常用止血药如紫珠草、苏木、仙鹤草、旱莲草、白芨、阿胶、柿霜等对出血夹阴虚者更为适宜，对有出血病史者，除温热之品慎用外，破瘀之川芎、三棱、莪术、桃仁亦应慎之。
上述三型辨证用药中尚应注意：属中虚胃寒之痛者，如胃纳可、无腹胀、苔不厚腻，须加黄芪，补益气血中有生肌作用。胃痛日久不愈、久病入血，黄芪宜与当归、丹参合用。对灼热泛酸恶心者，用川连与吴茱萸，剂量比例为５：１或６：１；无灼热而泛吐唾涎清水者，两药剂量比例为２：５或２：４。泛酸明显选加象贝、海螵蛸、白螺丝壳、煅瓦楞等；嗳气恶心明显加半夏、厚朴、苏梗、生姜；胸闷脘腹作胀加郁金、苏梗、枳壳、川朴、玫瑰花；口苦干、苔黄腻而燥加鲜芦根、鲜石斛、蒲公英、天花粉、知母；胃阴不足加石斛、无花果、麦冬、北沙参。若苔腻纳少挟湿者，生地、首乌、萸肉类慎用。
２?肥厚性胃炎：主症除上腹部有胀痛外，伴有嗳气、泛酸、灼热、纳食减退、口苦而干、苔黄根腻、脉象弦滑。初起属实、胃有热蕴、脾夹湿阻、中焦气机失于健运，病久虚实夹杂。早期实证治法：清热化湿、健脾和胃。
基本方：川连５克、黄芩１２克、蒲公英３０克、川朴１２克、枳壳１２克、鲜芦根３０克、姜夏９克、佩兰１２克、吴萸１克、制玄胡３０克、炒娑罗子１２克、炒白芍１２克。
腹胀甚加白蔻仁粉６克、炒莱菔子１２克，泛酸甚加白螺丝壳３０克或海贝散，大便秘加全瓜蒌、决明子３０克。
３?萎缩性胃炎：分为两型。
（１）阳虚型属中气虚馁、脾阳不振。证见食后脘腹作胀，时有腹部隐痛、嗳气、纳差、口淡、第一卷４０２舌质偏淡或胖、脉细。且多喜酸、喜甘，食后得舒，无泛酸，偶有嘈杂灼热感。治则：益气温中、健脾活血，药用黄芪、党参、白术、炮姜、川椒、甘草、乌梅、无花果、赤白芍、厚朴、佛手柑、石菖蒲、制香附、丹参。有嘈杂灼热者去川椒、炮姜加蒲公英、吴萸、川连；消化不良加楂肉、鸡内金等健胃药；腹胀明显加枳壳，云白术；痛甚加玄胡。
（２）阴阳两虚型属中虚脾弱、胃阴不足。证见舌质虽淡而多偏干或苔微黄，有口干或口苦，喜喝水，或有胃中灼热、大便偏干。治则：益气养阴、和中活血。药用：黄芪、党参、沙参、麦冬、玉竹、石斛、蒲公英、佛手柑、甘草、乌梅、无花果、枳壳、赤白芍、丹参、玄胡。
萎缩性胃炎为久病虚证。益气、健脾、活血为治疗中之共性。黄芪、当归合用益气养血、气血得养，生化有源，有助于腺体分泌。食疗中长期食用羊肉以温养，少佐大蒜、胡椒有**胃壁增加胃酸之功用，有利于萎缩性胃炎的症状改善。