顽固低钾

1****生

患者李某某，女，33岁，因“发热咳嗽半月，乏力，纳差12天，麻木3天”于2009.3.25入院
病例特点：
1.  青年女性，起病急。
2.  患者半月前受凉后出现发热，咳嗽，咳白色粘稠痰，稍觉气促，无畏寒，胸痛，未测量体温及至正规医院诊治，自行在药店买药，服用“安乃近，解热止痛散，阿莫西林”等治疗，2－3天后，发热，咳嗽症状好转，仍咳白粘痰，但出现食欲不振，乏力，患者继续服药，尚能耐受日常工作，3天前出现头晕，乏力加重，伴四肢及口唇麻木，呼吸急促，至坪地医院查血钾2.12mmol/L,血氯88.96 mmol/L予补充电解质，甘草止咳等治疗后好转出院，入院前晚再发乏力，双手抽搐，四肢麻木，气促，为进一步诊治入院。自起病以来，无意识障碍，无呕吐腹泻，无大汗心悸，体重下降5公斤，无明显多尿及夜尿增多，近半月进食极少。
既往体健，否认类似发作史及家族史，否认甲亢，心脏病，肺结核，肝炎病史。未发现药敏史。
查体：T36.7℃ P80bpm R24bpm BP110/72mmHg神志清楚，皮肤较黑，为均一性，无座疮，多毛，紫纹，甲状腺Ⅰ度大，心肺听诊无明显异常，四肢肌力3－4级。
辅助检查
电解质变化：
日期   k   Na   cl   TCa   P   Mg
25/3凌晨   2.39  137.6  94.5   1.99   
25/3 9点  2.94  137.6  98.3  1.56   0.51  0.36
26/3   3.34  139.9  96.4  1.7   
29/3   2.73  139   97  1.62    0.75  0.44
30/3   2.65  139.1  98.3  1.43   0.72  0.4
2/4   2.82       1.6   0.83  0.44
3/4   2.68         
甲功FT3 4.38 FT4 19.94 TSH 0.83 （正常）
血气（入院时） PH 7.501
尿常规：PH6.5比重1.013 KET-,BLD-， PRO+/-
肾上腺CT平扫未见异常。
血常规 WBC6.06*109 N54.6% RBC3.35*1012 HGB101g/L
入院诊断：低钾查因：营养不良性？
入院后给予补充电解质（钾，镁，钙）营养支持等治疗后，患者精神，体力明显好转，无咳嗽咳痰，发热，无乏力，麻木等不适，能正常进食，无呕吐腹泻，仍每天补钾（口服10%氯化钾口服液10mltid+静脉1.5g），但电解质仍无上升。24h尿钾结果尚未回报。2/4静脉补钾4.5g，3/4查血钾仍无上升。
讨论目的：低钾原因及诊断思路

y****4

我来了
1.患者为年轻女性，反复低钾。出现低钾的临床表现
2.患者33岁，楼主未说明患者的家庭及生活情况，根据目前的状况，营养不良性低钾的可能性不大。一般来说，普通饮食的人不会轻易低钾，食物中含有一定量的钾。因此，摄入不足的可能性基本排除。
3.患者无明显呕吐，无腹泻等，也可以排除胃肠道丢失钾的可能。
4.转移性低钾：存在部分原因，如碱中毒时，钾可转移到细胞内，引起血钾降低。所以，需要纠正碱中毒。
5.患者低血钾，尿比重低，碱中毒，血钠虽然不高，但是患者进食不佳的情况下，139还是偏高的。患者的表现都是醛固酮的生理作用，因此我们要警惕患者存在醛固酮增多的可能。由此，我们反过来思考，能否用醛固酮增多来解析患者的所有症状？患者上呼吸道感染时存在的，这个是低钾加重的重要诱因。除了上呼吸道感染，其他的症状基本上都可以用醛固酮增多来解析了。所以不能排除这个诊断。
6.当然，还有一个重要的可能性，就是钾从肾脏丢失了。当然，醛固酮增多引起的钾丢失也属于肾脏失钾的一个因素，但是不是唯一因素。失钾性肾病时，钾会丢失。
7.由此看来，我们需要怀疑的疾病是醛固酮增多引起的钾从肾脏丢失。要定性这个疾病，一定要做的，不可避免的检查是血浆醛固酮和肾素活性检查，并将两者比值。还有就是尿钾的测定也一定要做。如果血钾低的情况下，尿钾还不少，那么可以肯定说钾就是从肾脏丢失的。无论有没有条件，为了患者的利益，需要转诊的还是该转诊。
8.关于CT的表现：一般来说，辅助检查需要结合临床才能有意义。患者CT“未见异常”的原因主要有
第一。读片者的经验。看肾上腺需要丰富的看片经验，需要认真，仔细，负责。需要跟正常人的肾上腺多次对比，多人阅读。
第二，即使患者的肾上腺真的正常，也不能排除醛固酮增多的情况。因为患者发病时间短，瘤的增大需要时间。更重要的是，特发性醛固酮增多的肾上腺本身就可以正常。
9.停止使用阿莫西林，因为可能会加重低钾。
10.现在需要做的是：
第一步：补钾：补钾的量显然是不够的。一天才4.5g，远远不够啊，血钾当然上不来了。这个患者可以补10-15g/天。补充的方法是口服10%氯化钾口服液每次10ml   每2个小时1次。
第二步：监测：通过前一天的补充，第二天早上查血钾。如果还是低，继续第一天方案，如果正正常，需要减量，也就是说补充生理量，每天4.-6g。可适当增加1g，因为患者胃纳欠佳。
第三步：纠正碱中毒：患者血pH值明显升高，可猝死！！！在内分泌或者代谢疾病的治疗中，需要遵循一个原则，就是“宁酸勿碱”。因为碱中毒会引起心脑血管收缩，氧解离曲线左移，氧气不易释放，碱中毒还可以抑制呼吸，患者呼吸困难除了低价引起呼吸机乏力之外，碱中毒抑制了呼吸。很危险啊。可以补充盐酸精氨酸。在纠正了碱中毒之后，补钾可以减量。因为碱中毒纠正后，细胞内钾可以部分转移到细胞外（也是就血液中）
第四步：寻找原因。上面已述。

[ 本帖最后由 yangrui714 于 2009-5-10 07:41 编辑 ]

w****3

可是查查甲状旁腺

s****6

谢谢 一剑下天山 分析的好啊！1

y****4

大家来讨论啊

l****t

一剑下天山 分析的好；对第四点，我有一些想法，其碱中毒可能就是低钾造成的碱中毒；对补充精氨酸可以缓一步

l****f

考虑是肾小管性酸中毒，可以应用枸椽酸钾口服，效果不错．

r****3

肾小管性酸中毒时血液呈现酸性，可能性很小，应用枸椽酸钾口服会加重碱中毒。
应当首先确定失钾的途径，然后再寻找病因》