高血压伴高尿酸血症的合理用药

1****生

随着我国经济的发展，人们的饮食结构发生了明显的变化。大量高蛋白、高嘌呤和高热量食物的摄入，导致高尿酸血症在我国人群中的发病率有上升的趋势。近来有研究表明，高尿酸血症和导致高血压的多种危险因素包括肥胖、过量酒精摄入和胰岛素抵抗等有密切的联系，通过与这些危险因素相互作用或单独引起高血压的发生。可以说，高尿酸是高血压的一个危险因素。应充分认识尿酸在高血压的发生、发展及转归中的相关性和危害性，及时合理的用药，意义重大。
高血压的患者同时伴有高尿酸血症，在降压药的运用与单纯高血压患者略有不同。大量的临床资料表明，很多降压药都会影响尿酸生成和排泄，致血尿酸浓度升高，诱发或加重高尿酸血症，从而诱发痛风，产生泌尿系结石、尿酸性肾病，加重病情，因此合理选择治疗用药尤为重要。
1 降尿酸药物
尿酸(UA)是体内嘌呤代谢的终产物。当富含嘌呤的食物摄入过多、体内嘌呤生物合成障碍以及肾小管对尿酸盐的清除率降低时均可出现血尿酸含量增高，从而导致高尿酸血症。
降尿酸药物包括：促进尿酸排泄药物（苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮）与抑制尿酸合成药物（别嘌呤醇）。另外有苯溴马隆与别嘌呤醇复方制剂，临床较少用。
降尿酸药物的选择根据患者的肾功能情况决定，肾功能正常或轻度损害者，可用苯溴马隆和丙磺舒排尿酸；中度以上肾功能受损者，如果使用排尿酸药，可能会造成尿酸盐结石而加重肾损害，应选用抑制尿酸生成药物别嘌呤醇。
尿酸生成过多的高尿酸血症，主要运用抑制尿酸生成的药物。用药都是采用小剂量逐渐递增法，这样可避免引起急性尿酸性肾病和诱发痛风性关节炎的急性发作。
由于促尿酸排泄药物可导致痛风急性发作，不宜过早应用促进排尿酸药物苯溴马隆，应首先考虑非药物降尿酸方法，如严格低嘌呤、低盐低脂饮食，保证足够的尿量，纠正尿pH、碱化尿液、戒酒、减肥，避免过劳，停用利尿剂等。当血尿酸水平适当下降后，再小剂量应用苯溴马隆。
血尿酸控制的理想标准：一般认为血尿酸应降至297.5μmol/L以下时，有利于治疗高血压，同时如果有痛风石，痛风石也可逐渐被吸收，还可预防关节破坏和肾损害。
2 降压药物：临床常用的降压药物有血管紧张素Ⅱ(AnaⅡ)受体拮抗剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂五类。
2.1 血管紧张素Ⅱ(AnaⅡ)受体拮抗剂：这类药物有良好的降压、防止心肌增厚、改善心衰的作用，还可增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此对于高血压伴高尿酸血症或兼有心衰者，疗效尤佳。代表药有替米沙坦、缬沙坦等。替米沙坦不良反应少，缬沙坦不良反应稍多，有严重肾、肝功能不全等病的患者慎用。
2.2 钙拮抗剂：钙拮抗药种类繁多，不但降压作用迥异，对血尿酸的影响也有很大不同。这种差别主要在于它们对胰岛素、肾上腺皮质素等的影响不同，导致对肾脏排尿酸的作用也不同。其中硝苯地平、尼卡地平等长期服用可使血尿酸升高明显；尼群地平、尼索地平等对血尿酸影响稍小；苯磺酸氨氯地平有促进尿酸排泄作用。在这类药中高血压、心绞痛再伴有高尿酸血症者，可优先选用苯磺酸氨氯地平片。
2.3 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：很多临床报道认为ACE抑制剂有扩张外周和内脏血管、降低外周及内脏血管阻力的作用，有明显的增加肾脏血流量，促进尿酸排泄的作用，是治疗高血压伴高尿酸血症的良药，如高血压型充血性心衰伴有高尿酸血症者，选择此类药较为合理。但也有临床报道认为，ACE抑制剂仅扩张肾动脉的一部分，用药后，肾脏总血流量反而减少，使尿酸排出减少，更易加重高尿酸血症而诱发痛风。但长期服用这类药物对血尿酸产生的影响，仍需进一步研究。
2.4 β受体阻滞剂：这类药中有些阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如**、纳多洛尔等；有些药影响尿酸作用极小，如美托洛尔、倍他洛尔等，一般不会使血尿酸升高，可酌情选用。
2.5 利尿剂：是常用的降压药这类药多是通过增加排尿量、降低血溶量，起到降压作用。其中氨体舒通、双氢克脲噻、**、吲达帕胺、氨苯蝶啶等都有升高血尿酸、增加肾脏尿酸盐沉积等不良作用，所以高血压伴有高尿酸血症、痛风、肾结石、糖尿病等病的患者，尽量不用考虑用其他类型的降压药物，并严禁久用利尿药。另外要注意的是，很多复方降压药物如：北京降压0号、复方降压片等，由于含有利尿剂，也要慎用。
3．降尿酸药----苯溴马隆（Benzbromarone）
（1）商品名为 “尔同舒”（宜昌长江药业有限公司生产）。本品主要成分是苯溴马隆，其化学名为（3，5-二溴-4-羟基苯基）（2-乙基-3-苯骈呋喃基）甲酮。
（2）药理：本品属苯骈呋喃衍生物，为促尿酸排泄药，作用机制主要是通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，从而促进尿酸排泄，降低血中尿酸浓度。本品为强有力的排尿酸药，不阻挠嘌呤核苷酸代谢，适用于长期性治疗高尿酸血症及痛风病。
（3）药代动力学：口服50mg，约2～3小时后达血药浓度峰值，4～5小时尿酸廓清率达最大值，半衰期为12～13小时，本品主要以原型药从尿液及粪便排泄。
（3）适应症：单纯原发性高尿酸血症以及痛风性关节炎非发作期。继发性高尿酸血症需根据具体情况而定。
（4）用法用量：50mg/片。由小剂量开始，每次25mg，每日1次，早餐后服用，无不良反应2周内可逐渐递增至一日100mg，最大剂量每日不超过100mg。同时加服碳酸氢钠一日3 g。用药1～3周内查血清中尿酸浓度，视病情而定维持量。
（5）不良反应与禁忌症：通常病人都能适应，毒性作用轻微，对肝肾功能无明显影响。偶可见胃肠反应，如恶心及腹部不适等。在极其个别的病例中，如果出现顽固性或经常性腹泻应立即停药。极少数有皮疹、发热、肾结石和肾绞痛及激发急性关节炎发作。诱发关节炎急性发作。罕见发热、皮疹和肝或肾功能损害。中、重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/分钟）及患有肾结石的患者禁用。虽然动物实验中没有预示导致畸胎的作用，但仍应避免用于孕妇及哺乳期妇女。儿童用药不推荐使用。
（6）注意事项：1）通常按照规定的剂量和方法服用，在治疗初期痛风是不会发作的，但如果发作，建议将所用药物减量或隔日服用。还可以根据需要用秋水仙碱或消炎药去缓解疼痛。2）服药过程中应多饮水，尤其是在开始治疗时，每日饮水量应多于1.5～2升，以增加尿量，促进尿酸排泄。3）碱化尿液，尿液的PH应调节在6.2～6.8之间。有利于尿酸的溶解和排泄。4）定期检测肾功能以及血和尿尿酸的变化。对肾功能轻度下降，血肌酐大于130 µmol/L（肾小球滤过率大于20ml/分钟）者仍然有效，但必须保持每日尿量在2000 ml以上。5）必须在痛风性关节炎的急性症状控制后方能应用本品。6）药物相互作用：本品的促尿酸排泄作用可因水杨酸盐而减弱。被抗结核药吡嗪酰胺（主要经肾小球滤过排泄）所抵消。
结论：高血压常并发其他疾病，很多临床医生在选降压药时，往往仅考虑降压效果，忽略了降压药物对尿酸的影响，用药后不但加重其他疾病，而且使降压效果不明显或出现症状加重，削弱了降压药的疗效。因此，在诊治的过程中，一定要详细向患者询问即往病史，尽量做到合理用药，达到最佳的治疗效果。
在选择抗高血压药物时，必须考虑到高尿酸血症与高血压均对肾脏有损害，使用药物时尽量选择对肾脏有保护作用或对肾脏损害小的降压药。