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毕 业 病 历
姓名： * 职业： 个体户
年龄： 37岁 住址： 伊宁市前进街7巷20号
性别： 女 病史陈述者： 本人
民族： [根据相关法规进行屏蔽]尔 可靠程度： 基本可靠
婚姻： 已婚 入院日期; 08-11-4
籍贯： 新疆伊宁市 记录日期： 08-11-4
主诉：月经期延长、经量增多4年 ，加重伴头晕两月
现病史：患者平素月经规律,月经周期28~30天，经期4~5天, 色鲜红，无血块，于04年六月起无明显诱因出现月经经量较前增多，每次需25片卫生巾，伴有暗红色凝血块，经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化，无头晕头痛，当时未予注意，症状未见好转，曾在外院行B超检查提示：“子宫肌瘤”。当时未住院治疗，间断门诊服药治疗（具体不详）效果欠佳，近两个月来月经量明显增多，每次需40片卫生巾，色鲜红，伴凝血块，月经淋漓不尽，持续10~15天，伴头晕乏力，无明显腹痛，,今日来我院，门诊查腹部B超示：多发性子宫肌瘤,为进一步诊治门诊以“多发性子宫肌瘤”收入我科。病程中患者食欲睡眠欠佳，无畏寒发热，无晕厥黑朦，无心悸气短，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛,无**坠胀及里急后重感,无明显消瘦，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。无手术外伤史，否认食物、药物过敏史，无输血及使用血制品史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。
循环系统：无心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅、腰痛、浮肿等病史。
血液系统：有头晕乏力、无皮肤或粘膜瘀点、紫癜，反复鼻出血、牙龈出血、放射性物质、工业毒物接触史等。
内分泌及代谢疾病：无畏寒、怕热、出汗、烦渴、多饮、多尿、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
神经系统：无头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史。
运动系统：无关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等。
消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血，黄疸、便秘等病史。
个人史：生长于原藉，初中文化程度，服装个体户，生活习惯良好，无特殊不良嗜好，否认有性病史及冶游史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。
月经婚育史：14岁4-5/28-30天, LMP：2008年12月15日， PMP:2008年11月21日，经量中等，每次需10片卫生巾，色鲜红，无痛经、无血块;经期无**胀痛，肢体浮肿。平日白带量不多，色白，无异味，偶有外阴瘙痒感。20岁结婚，否认近亲结婚。1993年离异， 1995年再婚。G2P2， 均自然分娩，1992年7月足月顺产一子， 末次分娩1996年11月，无难产史、产后大出血史、产褥感染史。爱人体健，关系和睦，未避孕。
家族史：母亲已故死因不详，父亲及一弟一姐健在，家族中无类似患者， 否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。
体 格 检 查
体温36.2℃ 脉搏84次/分 呼吸20次/分 血压110／70mmHg 体重86公斤
一般情况::发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，表情自然，自由**，检查合作，应答切题。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点 ,皮肤 温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝脏及蜘蛛痣。
淋巴结 全身浅表淋巴结未及肿大。
头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，辐辏反射存在。耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀出血；伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体无肿大，无充血及脓特性分泌物。声音无嘶哑。
颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部 胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。**对称，无红肿、压痛及肿块，**无分泌物。
肺脏
视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：两侧呼吸动度一致，语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。
听诊：：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿啰音，无摩擦音及埝发音。
心脏
视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。
触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表
右侧cm 肋间 左侧cm
2 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ 3
4
6
8.5
2.5
2.5
注：锁骨中线距离前正中线9cm。
听诊：心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。
周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。
腹部
视诊：腹稍隆，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，4次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。
生殖器：详见专科情况。
**直肠：无脱肛及痔核。
脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统： 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
妇科检查 ：
外阴：发育正常，已婚经产型，**呈女型分布，两侧大小**对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺无肿大。
**：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物，无异味，**后穹窿无饱胀。
宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛，无接触性出血。
子宫：后位，增大如孕8周大，外形尚规则，质硬，无压痛，活动度好。
附件：双侧附件未扪及异常。
实验室及器械检查
2009－1－4本院血常规:红细胞3.96×1012/L，血红蛋白96g/L，白细胞计数5.40×109/L，中性粒细胞计数3.70×109/L，，血小板计数302×109/L。
2009－1－4 B超：宫体 多个囊性占位，考虑子宫肌瘤，双侧附件未见异常。
2009－1－4 胺臭味试验阴性，**分泌物涂片未见线索细胞 ，**pH 值5.0.
病 历 摘 要
患者* 女 37岁，已婚，以＂月经期延长、经量增多4年，加重伴头晕两月＂为主诉入院.。LMP：2008年10月15日，PMP:2008年9月19日。患者诉既往月经规律，于04年六月开始无明显诱因出现月经经量较前增多，每次需25片卫生巾，伴有暗红色凝血块，经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化，近两个月来月经量增多，每次需40片卫生巾，色鲜红，伴血块，月经淋漓不尽，持续10~15天，伴头晕乏力，无明显腹痛，查体：四测正常，神志清精神欠佳，全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，未见出血点，浅表淋巴结未扪及，头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，心肺检查未见异常，腹隆，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及，移动性浊音阴性，四肢无畸形，无杵状指，双下肢无水肿。妇科检查 ：外阴发育正常，已婚经产型，**通畅，内见少许白色分泌物，无异味， 宫颈光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。子宫后位，增大如孕8周大，质硬，无压痛，活动度好。双附件区未扪及异常。2009年1月4日 我院门诊查腹部B超检查提示：宫体 多个囊性占位，考虑子宫肌瘤，双侧附件未见异常。2009－1－4住院血常规:RBC3.96×1012/L，HB96g/L，WBC5.40×109/L，NEUT3.70×109/L. 胺臭味试验阴性，**分泌物涂片未见线索细胞 ，**pH 值5.0.
初步诊断：
1. 多发性子宫肌瘤
2. 轻度失血性贫血
诊断依据：
1. 已婚已育中年妇女。
2、出现月经期延长，月经量增多4年等月经改变史；出现头晕乏力等继发症状。
3、体征 ：子宫增大，如孕8周，质硬，无压痛。
4、B超检查提示：宫体 多个囊性占位，考虑子宫肌瘤，双侧附件未见异常。
5、血常规示：血红蛋白降低（96g/L），白细胞、血小板计数正常。
鉴别诊断
1、子宫腺肌病及腺肌瘤
此病也可出现月经量增多，经期延长，子宫增大的表现，且常出现继发性、渐进性加重的痛经，但此患者无痛经， B超有一定的诊断意义，子宫腺肌病和子宫肌瘤可并存，未完全排除，可行术后病理学检查以进一步排除。
2、妊娠子宫
子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；但此患者 LMP：2009年12月15日，无停经史。血HCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，
3、子宫内膜癌
也可出现月经的改变，但此病以 绝经后**流血为主要症状，好发于老年妇女，子宫呈均匀增大，质软。该患者年龄，妇检情况不支持。诊刮有助于鉴别。
确诊诊断
1. 多发性子宫肌瘤
2. 轻度失血性贫血
诊疗计划：
1、查三大常规、凝血常规，大生化、tct ，**镜检查，妇科肿瘤系列检查，胸片心电图等。
2、、纠正贫血3、积极做好做好**准备如无手术禁忌症，则择期手术，术后组织送病理。
4、注意术后护理。
诊疗过程：患者入院（2008.1.4）后治疗上给予Ⅱ级护理，高蛋白饮食，因患者长期失血较多、食纳差，手术创伤、术中出血、术前、后控制饮食、患者对手术恐惧产生的紧张情绪等可造成免疫力低下，为避免发生感染，降低术后感染率，所以在围术期用奥硝唑、美洛西林抗感染治疗；纠正贫血用硫酸亚铁，维生素C。查大便常规、尿常规、血生化全套、凝血常规、血型、HIV+USR抗体 、HbsAg、抗HCV、肿瘤标记物、胸片、心电图 、妇检，**镜检查，TCT检查。入院第二天检查结果回报：大便常规、尿常规正常，血凝常规基本正常，血型A型 Rh 阳性，血生化 总蛋白61g/L白蛋白32g/L胸片未见异常；**镜检查：宫颈肥大，光滑，醋酸实验阴性，巴氏涂片巴氏Ⅱ级，TCT加德纳菌＋＋，中度炎症。胺臭味试验阴性，**分泌物涂片未见线索细胞 ，**pH 值5.0.不支持细菌性**炎的诊断，为安全起见治疗上加甲硝唑片0.4**放置Ｑｄ并**擦洗 bid；心电图示窦性心律，偶发房早，故查动态心电图。第三天肿瘤标记物回报基本正常，动态心电图回报示窦性心律不齐，心律变异正常，电轴右偏，心内科会诊后表示无手术禁忌症，根据回报结果多发性子宫肌瘤的诊断基本成立，可行手术。因患者宫颈条件可，宫颈光，可以排除恶变可能 ，较年轻，建议选择次全子宫切除术，但患者了解其术后并发症后坚决要求行全宫切除术。目前患者一般情况可，各项结果均回报，无手术禁忌症，故作术前准备 术前12h禁食，6h禁饮，手术前1晚和手术之日晨各灌肠1次，排空肠道，留置导尿，术前备血。第四天在硬膜外麻醉下行全子宫切除术，手术顺利，术中出血300ｍｌ，送病检，严密观察生命体征的变化定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，1次/h，连测6次，平稳后改为4～6h测1次。观察腹部切口敷料情况及**流血情况，留置导尿，禁食8ｈ后改为半流质饮食，吸氧６ｈ，给予抗感染（奥硝唑注射液），营养支持（复方氨基酸注射液），止血（维C）补液镇痛保护胃黏膜对症处理，术后生命体征平稳，无腹胀，导尿管通畅，尿色清。术后第三天患者一般情况可，无**流血，已下床活动，切口少量渗出液给予换药，血常规：红细胞3.80×1012/L，血红蛋白98g/L，白细胞计数8.40×109/L，中性粒细胞计数3.96×109/L，，血小板计数280×109/L. 病检回报：子宫平滑肌瘤，治疗上因抗生素连用7天防止二重感染的发生停用美洛西林，奥硝唑注射液，因患者胃肠功能恢复较好，建议高营养饮食，停用氨基酸，因患者较胖防止脂肪液化，定期腹部切口理疗并保持大便通畅，以免增加腹压影响腹腔内部残端的愈合；拔出尿管。术后第八天患者一般情况良好，无头晕头痛，无明显腹痛，贫血症状得到改善，致贫血的诱因已解除，无不适主诉，切口愈合良好，无红肿渗出，**无流血故拆线出院。出院指导患者出院后应注意休息、劳逸结合，勿用力提重物，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽等增加腹压动作；加强营养，积极纠正贫血坚持服药硫酸亚铁 维生素C，。术后1个月可淋浴，3个月可盆浴及恢复性生活，定期复查。嘱咐其家属做好心理疏导工作，给予情感支持。
确诊诊断：１.多发性子宫肌瘤
2. 轻度失血性贫血
确诊依据：
1. 已婚已育中年妇女。
2、出现月经期延长，月经量增多4年等月经改变史；出现头晕乏力等继发症状
3、体征 ：子宫增大，如孕8周，质硬，无压痛。
4、B超检查提示：宫体 多个囊性占位，考虑子宫肌瘤，双侧附件未见异常。
5、术后病检示： 多发子宫平滑肌瘤。
６.血常规示：血红蛋白降低（96g/L），白细胞、血小板计数正常。
病例分析：
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，按肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。子宫肌瘤常为多个，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤是与卵巢性激素有关，一般发生在生育年龄的妇女，绝经后因雌激素水平下降，子宫肌瘤可以随宫体的萎缩而退缩，说明肌瘤的生长与雌激素水呈正相关，具有性激素依赖性。
通常患子宫肌瘤后多无明显症状，仅在体检时偶然发现，常见临床表现有：1 经量增多及经期延长 子宫肌瘤占位使宫腔变形，子宫内膜面积相应增加；子宫肌瘤妨碍了经期正常的子宫收缩，子宫肌瘤生长和压迫造成在子宫血管的改变和盆腔的慢性充血，从而引起月经过多，粘膜下肌瘤坏死感染时，可有不规则**流血或血样脓性排液。长期经量增多可导致继发贫血，乏力等症状。2 下腹包块 肌瘤初期腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过三个月妊娠大小较易从腹部触及。3 白带增多 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。4 压迫症状 子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急；子宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。5不孕 因为子宫肌瘤可以改变宫腔形态，肿瘤亦可以作为异物而妨碍孕卵着床、影响**运行。子宫肌瘤生长在宫角部者可以改变输卵管间质部和峡部的解剖关系。影响受精卵的运送。此外还可以造成流产、早产、难产。子宫肌瘤的临床表现取决于其所在的位置，通常粘膜下肌瘤的临床表现出现较早且较明显，浆膜下肌瘤常常没有症状。
需不需要治疗应根据患者的年龄、肌瘤的大小、生长部位及有无症状来决定。目前在治疗上，可通过手术方法，也可用药物来调节人体的雌激素水平。1、随访观察：若肌瘤小且无症状，常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3-6个月随访一次。肌瘤小于两个月妊娠子宫大小，近绝经期年龄以及全身情况不能负担手术者，可用药物治疗。具体的药物有：雄性激素，**释放激素类药等，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。 2、手术治疗 1）、子宫切除术：若肌瘤较大，症状明显，药物治疗效果不显著，临床一般采取手术治疗。若不需保留生育功能或有恶性病变的患者，可行子宫全切术或子宫次全切术。 2）、子宫肌瘤摘除术：切除子宫内肿瘤，适用于要求保留生育功能的年轻患者。 3）、经**肌瘤摘除术：适用于有蒂的粘膜下肌瘤。 4）、介入疗法：不开刀，无痛苦，微创切除肌瘤的方法，术后极易复发。该患者因月经量增多就诊，已婚已育的较年轻的女性，B超提示多发性子宫肌瘤且已经存在了贫血的症状，存在手术指针。在治疗上要兼顾月经量多的问题及其贫血问题，还要充分考虑患者以后的生存质量问题。经多方考虑我们采取全子宫切术：患者较年轻37岁，经量增多，经期延长，并出现头晕乏力的症状，不适合吃药治疗。 B超示多发子宫肌瘤，若行子宫肌瘤摘除术，术后复发率较高且难度较大，且患者没有再生育的要求故不建议，次全子宫切除术虽有宫颈残端癌之忧，但对膀胱、性功能的影响小，且术中出血及对临近器官的损伤较全子宫切除术发生率低，建议行次全子宫切除术。向患者介绍手术并发症后，经考虑患者及家属坚决要求行全子宫切除术。子宫是女性的重要器官，失去后或多或少对患者带来心理创伤及生活的不便，因此术后的心理调养也应作为治疗的一部分。这就要求我们社会及其家人多一点的关心及体贴，让病人早一点脱离心理负担。 |
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发表于 2009-5-5 13:27
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