外伤后皮肤坏死，骨外露

爱*刀

患者男性，67岁，6周前被重约50公斤石头砸伤右足，诊断为右足第一趾开放粉碎性骨折，伤后来诊，急诊清创缝合，骨折克氏针固定。术中见右足第一趾外侧及第一跖骨背侧分别有长约4及6cm伤口，边缘不整，周围皮肤脱套，拇伸肌腱大部分断裂，拇趾近节及远节趾骨均粉碎性骨折，趾间关节面粉碎，可见数枚大小不等碎骨块，克氏针将主要骨折块固定，吻合拇伸肌腱，右足背伸位石膏托外固定。
现在术后6周，拇指背侧皮肤坏死缺失，拇指近节趾骨外露，拇伸肌腱已经坏死，剪除，这是目前的照片，术前没留照片，请教各位下一步怎样处理，谢谢大家。:)
补充：足背伤疤周围原来是撕脱伤

[ 本帖最后由 爱一刀 于 2009-4-28 10:54 编辑 ]

波****3

末梢的血供还可以，不过要尽快的消灭创面，不然外露骨会坏死的。不知换药的时候骚刮外露骨有没有血供，如果有的话可以考虑植带筋膜的全层皮瓣。

z****n

我看了之后的感悟:
1-这类骨折可以用微型钉或者自己作个外固定架(用克仕针)比较好,用几个针穿用意出问题.
2-等待作个全层皮瓣吧

h****u

本人在基层工作，这类情况处理得还不算太少，不妥之处，请指正！
       1.建议取除 IMG_1799.jpg 上的四针，换药每天一次，及时清除坏死组织，宁多勿少，最少要2——3周后根据情况可考虑全厚皮瓣，最好是带蒂皮瓣或岛状皮瓣。若最后皮肤缺损少可行局部转移皮瓣，或换药到伤口自己长合，哈哈，可能要8周左右，不知LZ和病人有没有这个耐性。（前提条件是能控制骨面的感染，估计本例尚无骨内感染）
       2.换药用生理盐水纱条敷盖伤口！这样可以避免或减少骨坏死的发生。
       3.局部禁用抗生素。

f**p

同意楼上去掉克士针的意见。

爱*刀

学习完后有几个问题：
1、请问4楼，为什么局部禁用抗生素呢？有的医院还主张庆大纱条覆盖，有什么弊端？谢谢。
2、克氏针拔除的指征是什么？是异物导致局部炎症反应吗？
3、皮瓣从什么地方转呢？足背原是撕脱伤，不好；第一趾内侧或足底皮瓣术后影响走路，不好；临趾皮瓣可能盖不上吧；第一、二趾间皮瓣好像可以，也是受原有皮肤撕脱伤的影响。
4、如果去除近节趾骨外露的那部分，短缩缝合，做趾间关节融合可以吗？
谢谢:)

爱*刀

各位老大，请不吝赐教，学习中