发热十天，出皮疹、乏力、食欲不振七天

思*

高斌，女，31岁，以“发热十天，出皮疹、乏力、食欲不振七天”为主诉前来就诊。患者于十天前无明显诱因出现发热，最高体温 39.4℃，在当地社区医院就诊，颈后淋巴结肿大，给予头孢、氧氟沙星静点治疗（具体不详），第三天躯干皮肤及颜面部皮肤出现皮疹，伴有痒感，同时出现出现乏力，食欲不振，乏力与运动无关，休息后不缓解，食欲明显减退，无饥饿感，当地社区加用抗病毒药物静点（具体不详），四天后未见缓解，到龙南医院就诊，静点药物治疗三天（具体不详）。淋巴结肿大明显消退，余症状无缓解。今日化验肝功异常，ALT 890U/L，AST 780U/L。考虑为肝炎。未给予任何处置，为明确诊断和进一步治疗，今来我院。门诊以“肝炎（未分型）”收入院。患者病程中精神状态一般，睡眠尚可，大便正常，尿色发黄，色如豆油，体重无明显变化。查体：体温 36.2℃，脉搏 80次/分，呼吸 18次/分，血压 110/80mmHg，神志清，精神状态一般，躯干及颜面部皮肤可见成片的红的斑丘疹，皮肤及巩膜轻度黄染，左侧颈后淋巴结可触及肿大，大小如黄豆粒，触痛阴性，无粘连，活动度好，心肺听诊未闻及异常，肺肝界位于第六肋间，腹部平软，肝脏肋下约3厘米，剑突下约1厘米，脾肋下约2厘米，无压痛及反跳痛，无腹部包块，四肢温，神经系统检查未见异常。实验室检查：肝功异常，ALT 890U/L，AST 780U/L（外院，未见化验单）。初步诊断：给予促肝细胞生长素、复方甘草酸苷、岩黄连护肝降酶降黄治疗，给予头孢哌酮静点抗炎治疗，第二日实验室检查回报：肝功异常，ALT 1528U/L，AST 933U/L，TBIL 63umol/L；血常规:WBC 13.01*10^9/L，Sg 58.8%，Mon 10.3%，异常淋巴细胞3%。，异常淋巴细胞3%。支原体阳性，甲丙戊均阴性，乙肝六项三个抗体阳性，类风湿因子阳性，c-反应蛋白阴性，伤寒副伤寒检测均为阴性，患者仍持续发热，最高体温达40℃，因支原体阳性给予阿奇霉素静点，仍持续发热，呕吐症状明显，全身肌肉酸痛，乏力症状加重，目测黄染加重，复查肝功：ALT 876U/L,AST 684U/L,TBIL 12多umol/L,D-BIL 76点多，血常规：WBC 16.01*10^9/L，中性比例 76.8%。

y****9

根据发热后出疹的表现及皮疹的形态分布，有可能为成人麻疹，成人麻疹会伴有严重肝损害出现转氨酶升高及黄疸，会出现胃肠道反应，乏力及高热等，可以检查麻、风、疱疹病毒抗体明确诊断

思*

这个患者不是麻疹，皮疹消失后反复出现，无上呼吸道卡他症状，无麻疹粘膜斑，无结合膜充血。目前应用激素效果不错。我们主任考虑是成人still病。　
       临床表现：
　　男女均可发病。国外病例以儿童为多见，从国内报告来看，在成人中也不少见。一般起病急骤，主要表现为：
　　（一）发热 呈弛张热型，多在39～40℃以上，一日内体温波动在2℃以上，偶见高热稽留数日。无明显感染的毒血症症状。发热持续1～2周后自行消退，热退后犹如常人，间歇1周至数周后复发。热程绵延可数月，有的甚至数年至10余年。
　　（二）皮疹 整修病程中几乎所有患者会出现皮疹，常随发热出现，皮疹可“忽隐忽现”短暂存在呈一过性，随热退而消散。皮疹的显现常为发热的先兆。发热和皮疹是本症最为突出的临床表现。皮疹的特点为反复发作性，多形性及多变性，皮疹的形态以散在的点状和小片红斑、斑丘疹为多见，可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。
　　（三）关节症状 多较隐匿、发展缓慢，尤其在儿童患者中易被忽视。经累及大关节为主，如膝、肘、腕、踝、髋关节等，也可侵犯指、趾、颈椎等关节。表现为关节压痛、疼痛，肿胀较且少。一般无明显骨质损害。这些症状在发热时发作或加剧，持续数天到数周后自行缓解，多数恢复正常，个别病例可遗留关节变形。
　　（四）淋巴结肿大 半数以上有全身淋巴结肿大，以儿童病例为常见。多见于颈部、腋下和腹股沟处，境界清楚无压痛。累及肠系膜淋巴结时，可致急性腹痛，易误诊为急腹症，肿大淋巴结在热退时可随之缩小。
　　（五）其他表现 咽痛常见。而心脏病变中以心包炎为常见，且多伴胸膜炎（多浆膜腔炎），偶可合并心肌炎。约半数病人有肝脾肿大，质软无压痛，热退后可缩小。反复发作者，少数病人可发生内脏淀粉样变，累及肾脏则出现蛋白尿和水肿，严重者出现在肾病综合征，乃至尿毒症。神经系统累及可出现在脑膜**症状及脑病的表现，如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。5岁以下幼儿长期发病者可致生长发育障碍。
　　实验室检查：
　　急性发作或发热时，患者白细胞总数均增高，一般在10×109～20×109 /L，甚至可高达50×109/L者。分类中性粒细胞增多、核左移。久病者可出现在轻到中度贫血，常为低色素性。骨髓检查显示粒细胞增生，胞浆有毒性颗粒及空泡，提示感染性骨髓象。高热时要有蛋白尿出现，热退后可消失，持续不消者应考虑肾累及可能。
　　血沉明显增快，即使在不发热期或间歇期亦然。血培养阴性。各项血清及免疫学检查均无特异性。类风湿因子多为阴性，少数可为弱阳性。病变活动期者IgG可增高，血清C反应蛋白及粘蛋白的增高常作为活动指标。肝功能检查多有不同程度的异常。
　　诊断方法：
　　现无明显特异性诊断指标，为排除性诊断，实验室做PET检查，血沉指标等可辅助诊断，骨髓象有时可正常。
　　高热、类特异性皮疹、关节痛和白细胞增高，4条中符合3条，并排除其他原因如感染、肿瘤等原因引起发热后才能诊断成人斯蒂尔病。