类风湿不能手术，特别疑难患者求教！

w****y

类风湿不能手术，特别疑难患者求教！

性别：女                年龄：41

病史：类风湿关节炎(20多年)，高血压二型，双肾结石

病程：从2008年12月15日开始腰痛，疼痛剧烈，开始以为肾结石绞痛,服解痉药无效。后来做CT检查：提示可能脊柱炎侵犯双髋关节。血液化验：类风湿因子，C反应蛋白，血沉异常增高。开始还能柱拐行走，后来双下肢肌力程进行性急速下降。至2009年元月1日就不能行走，双下肢拘挛、发软、倦缩，腰后双髋部疼痛，疼痛放射至大腿根部两侧。至2009年元月15日出现腰以下臀部至双腿感觉障碍，感觉双脚、双腿发麻木、麻痹，知觉（痛觉、温觉）减退。躺卧、坐立时腰部剧痛。至2009年元月20日后出现大小便失禁（有感觉、憋不住）。腰以下，双下肢有紫瘀斑。脚有水肿。

住院期曾用药(2009年2月2日住院)：强的松，甘油果糖，VB12，乙酰谷酰胺，头孢他啶，血塞通等。

目前患者情况：双下肢瘫痪不能行走，腰以下至臀部，双膝以下至脚麻木、麻痹，痛觉、温觉减退、丧失。脚踝不能活动，脚踝以下凹陷性水肿，偶有小便失禁。腰痛稍好，血沉恢复正常。

目前在服药物：强的松2mg/d、非甾体抗炎药、卡托普利、降压零号等。

2009年2月27日做MRI磁共振检查报告单：T12椎体变扁，椎体后缘见一类圆形异常信号向椎管内突入，T1WI上呈内等低信号，外周见弧形高信号，T2WI上呈混杂高信号，硬脊膜囊及脊髓明显受压，相应平面脊髓内见小片状高信号，远侧中央管扩张，T12椎体向前压迫前纵韧带，腰椎椎间盘未见异常信号。
      MRI结果：T12椎体压缩性骨折，相应脊髓受压软化。

MRI片上实际显示T12－Ｌ１椎间盘向后突出压迫脊髓2/3，已做ECT，CEA排除肿瘤。
       
目前治疗难处：医生说患者身体状况不能手术，请问不能手术的原因？是激素或是骨质疏松的原因吗？如果减停激素，是否可以手术？请专家赐教！

w****y

求教!

病**上

能否上传影响资料

h****4

比较复杂的病例，需要影响资料共享。

钟*

相应脊髓受压软化不能手术解决问题

w****y

很抱歉影像资料无法上传.

如果不手术,是不能解除脊髓压迫的,怎么办?望赐教!!万分感谢!

w****y

患者骨密度测定:骨密度只有正常人的70%,如果恢复到80%以上可以手术吗?

w****y

求教!

w****y

这样的患者停用激素后,还有手术的可能性吗?

w****y

求教!

w****y

求教!

罗*华

患者类风湿20年，长期使用激素，在资料上看，并没有使用过正规的抗类风湿DM**S药物，也没有看到抗骨质疏松的治疗。
手术并不是没有可能。只是前期的准备要比较严谨！
手术的风险，主要是集中在激素的使用和类风湿的病情上面，骨质疏松的考虑相对会比较少。
激素不能马上停，必须在DM**S药物接替后，再考虑是否可以停激素。
第一，要规范使用DM**S药物治疗类风湿，纠正类风湿的病情发展，慢慢尝试减少激素用量。
第二，积极抗骨质疏松治疗。
第三，加强整体营养。
第四，考虑生物制剂的使用。

因为已经出现脊髓软化，所以，术后的效果不一定和患者想的那么好。但是解除机械压迫是很必要的。

另外，降压药也需要进行调整，含利尿剂的降压药尽量少使用。

w****y

多谢罗医生指教!!! 该患平时没有长期用激素,只是这次T12压迫脊髓,用了三个月激素,其间也只有在住院时每天30ml**,用了两个星期,后来改口服10mg/d,目前递减激素已停用,骨质疏松正在治疗．
       请问罗医生，该患者要恢复多长时间，或骨密度恢复到什么程度才适合手术呢？

罗*华

骨密度不是太大的问题，一般恢复到T值>-3，都可以接受。
骨密度不能完全体现骨强度。骨密度低，不代表骨强度低。
在规范的抗骨松治疗的情况下，骨质量的上升会比骨密度快。

要手术的话，
主要考虑还是控制好类风湿，和高血压，
因为手术会类风湿的急性发作。
DM**S药物的起效，起码要一个月的时间。
如果情况许可，可以住院肌注MTX，联合DM**S类药物控制类风湿。
另外激素也需要慢慢减下来。
没有非常特殊的情况下激素联合NAIDNS类药物的使用，是需要非常谨慎的。这个和指南冲突。特别是非选择性COX受体抑制剂。
现在，也发现高选择性的COX2受体抑制剂也存在COX1受体的少量抑制。

w****y

多谢罗医生的热心答复!!!

w****y

激素已经停用,非甾体抗炎药还在用,DM**S曾用过雷公藤片,柳氮磺胺等.
       患者目前类风湿活动症状不明显,腰痛也好转,但不知为何医生目前不同意手术?说手术有生命危险.