禁食期间血糖怎么控制

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2型糖尿病病人，出现消化道出血，在禁食期间血糖怎么控制？能否继续服降糖药，在输液过程中要补充葡萄糖(加RI）吗?

j****i

围手术期血糖监控的策略与意义
围手术期血糖监控的策略与意义
前几天，一位听我讲课的外科医生提问，糖尿病患者手术前血糖应该控制在多少范围？因为他们看到或听到的信息千差万别，心理很是困惑。为此，我把由孙敏和陈国芳两位医生写的这篇综述贴上来，加上以前曾经发表的《糖尿病围手术期处理与胰岛素的合理使用》那篇文章，一同供大家参考。据统计，约25%糖尿病患者在其病程中需要接受某种外科手术，其手术死亡率及并发症发生率较非糖尿病者高5倍左右。鉴于血糖增高对围手术期患者的危害，对糖尿病患者和其他有潜在围手术期血糖升高可能的患者进行血糖监控尤为重要。遗憾的是，目前临床上尚缺少有力的循证医学的资料来指导医生如何有效降低围手术期高血糖带来的风险。一、围手术期高血糖的危害及其控制血糖的益处
1、围手术期高血糖外科病人伴发糖尿病者占15%-20%，此比例在心胸外科病人中尤高。严格说来，围手术期的高血糖根据是否有糖尿病病史可分为两类。一类为既往有糖尿病的患者；另一类是由各种急症和创伤引起的胰岛素抵抗（IR）、糖耐量异常和高血糖，称为“应激性高血糖症”。各种外伤和手术，均可引起机体复杂的神经内分泌应激反应。胰岛素的释放受到抑制，其反调节激素增加，尤其是皮质激素、儿茶酚胺的合成和释放增多。胰岛素是体内主要的合成代谢激素，促进肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖，抑制肝脏糖原分解和糖异生而阻止葡萄糖的生成。其反调节激素即升糖激素，如肾上腺素、皮质激素、胰高糖素、生长激素等的作用则与胰岛素相异。它们可**肝脏糖原分解和糖异生作用，增加脂肪分解及生酮作用，抑制葡萄糖在外周肌肉和脂肪组织的摄取利用，升高血糖。另外，应激时细胞因子的上升及胰岛素抵抗的存在也参与高血糖的发生。围手术期，机体产生的以上改变使分解代谢增加，肝脏生成葡萄糖增多，而外周对葡萄糖利用降低，患者血糖升高，甚至可发生酮症酸中毒；蛋白质及脂肪分解加快，伤口愈合不佳。
2、围手术期高血糖的危害以及强化血糖控制的益处早期研究认为，行择期手术的糖尿病患者，因心肌缺血、伤口感染、肾脏缺血及脑血管梗塞而死亡的风险较非糖尿病患者高，但此观点并未被以后的研究进一步证实。目前，临床研究数据一致表明，行冠状动脉旁路移植术(CABG)的糖尿病患者术后早期死亡率较非糖尿病患者高50%。经心脏手术的糖尿病患者，可因心功能不全、胸骨感染、术后可能发生的肾衰及迟发休克、住院期延长等使各种并发症的发生率升高。尽管就围手术期血糖控制与感染等短期并发症发生风险之间关系的研究尚未取得一致的结论，许多证据显示，高血糖会增加围手术期感染的风险，如1997年Zerr等观察了1585名接受心脏手术的糖尿病患者深部伤口感染的发生情况，指出维持术后血糖<11.1mmol/L，可显著降低术后深部感染的发生风险。1999年Golden等在此基础上，通过对441名行冠状动脉手术的成人糖尿病患者的前瞻性队列研究的结果进行分析，认为术后高血糖（尤其平均血糖水平>11.1-12.8 mmol/L）是发生短期感染并发症的***预警因子，不受年龄、性别、种族、入院时合并病变和恢复期病情等影响。而当时临床上约一半患者的围手术期血糖>12.8 mmol/L，故Golden指出，需要进一步的临床对照实验来比较传统血糖控制和强化血糖控制的优劣，并提倡临床医生应重视糖尿病患者围手术期的强化血糖控制。对此，已有一些学者致力于以胰岛素强化血糖控制来改善围手术期患者生存质量的研究，并取得了一些共识。Furnary等[8]对2105名CABG术后患者血糖监测显示，血糖控制程度与住院期长短相关，控制良好者（<8.3 mmol/L）可明显缩短患者住院时间。他们的另外一份对3554名CABG术后的糖尿病患者的回顾性调查研究结果同样引人注目，证明血糖升高与心脏相关的病死率密切相关，虽然血糖控制的最低阈值尚不清楚，但控制血糖<11.1 mmol/L可显著降低术后住院死亡率。
Lindy等于2005年的报道亦令人鼓舞，他们的研究表明，糖尿病患者行冠状动脉术后即予持续胰岛素静滴（IDP）来控制血糖于6.67-8.89 mmol/L，可将其伤口感染发生率降至非糖尿病患者水平。然而，强化血糖控制与非强化控制者的住院死亡率，以及糖尿病患者和非糖尿病患者的住院日期并无显著差异，这可能提示住院期间的并发症往往是不严重的。Lindy认为，外科各类疾病发生伤口感染具有普遍性，有希望将IDP强化血糖控制推广至非心脏手术的外科糖尿病患者。事实上，其他学者的临床研究表明，对重症监护室的危重患者予以胰岛素强化血糖控制，可有效降低围手术期相关并发症的发生率和死亡率。
3、高血糖危害的发生原理及胰岛素治疗的作用机制高血糖导致围手术期感染机会增多，感染不易控制，伤口愈合差有其复杂的发生机制。其中，过高的血糖使体内多种蛋白质发生糖基化是重要原因。免疫球蛋白可因糖基化作用而失活，干扰机体对感染的正常生理反应；胶原蛋白糖基化后使胶原蛋白酶活性增加，致手术伤口胶原含量不足，抗张力强度下降，故而手术伤口及吻合口愈合延迟。异常高血糖（>50mmol/L）可与补体级联反应中的C3活性位点结合，阻止C3结合于微生物表面，从而影响补体的调理作用。高血糖亦可危及中性粒细胞的功能，干扰粒细胞黏附、趋化作用，损害其吞噬作用及杀菌能力，从而降低机体对外来感染的防御能力。胰岛素在围手术期降血糖方面发挥着举足轻重的作用。基础研究显示，胰岛素可通过抑制代谢底物引起的非特异性炎症在介导系统性抗炎反应方面有着重要作用，这在对感染病人的观察中得到证实。研究还发现，胰岛素可抑制应激反应中的一些重要的炎性细胞因子；抑制脂解作用，避免游离脂肪酸增加引起的预后不良和心律失常；降低骨骼肌蛋白质的分解，改善机体氮平衡，促进伤口愈合；改善高血糖引起的免疫功能损害；利用胰岛素强化治疗严格控制血糖可预防或逆转肝细胞线粒体超微结构及功能的异常。二、围手术期高血糖的处理对2型糖尿病，不少人存在认识误区，认为其发病缓和，容易治疗，不需对其强化血糖控制。临床上，隐匿的2型糖尿病患者因症状不典型而常被外科医生忽视，最终酿成悲剧的事例屡有发生。事实上，无论1型或2型，两者均表现出复杂的代谢改变，两型糖尿病患者均承受着高血糖之危害，临床医生应同等视之。
1、术前管理高血糖常常因无明显临床表现而被医生忽视。因此，术前进行血糖检测，发现隐匿的高血糖患者十分重要。对于择期手术者，必须诊断并纠正其潜在的疾病，使术前机体处于相对稳定状态。术前评估包括对代谢控制的评价，对影响手术预后的心血管疾病、自主神经病变、肾脏病变等并发症的评价。

一般认为，术前空腹血糖保持在7.25-8.34mmol/L为宜。因为病人多在术前才住院，故在门诊即应积极控制好他们的血糖，纠正其它并存的代谢异常。对于使用胰岛素的患者，需进行一日多次的血糖监测以便及时调整合适的胰岛素剂量，维持血糖稳定。术前1-2天停用长效胰岛素（如甘精胰岛素），改为中效胰岛素加短效胰岛素，一日两次，或三餐前使用短效胰岛素，以稳定血糖。对于血糖控制良好，尤其是使用甘精胰岛素的患者，长效胰岛素可维持至手术前日。这是因为此类新型胰岛素类似物可以安全有效的维持24h血糖浓度稳定。非胰岛素治疗的糖尿病患者术前2-3天停用长效磺脲类药物，短效磺脲类、其他胰岛素促泌剂及二甲双胍则可使用至手术前夜或手术当日。噻唑烷二酮类因其降糖效应持续时间极长而无需术前停药。需行急诊手术的患者，代谢情况常不甚理想，甚至并存糖尿病酮症酸中毒。应快速评价患者血糖、血酸碱度、电解质及体液状态，争取在术前纠正存在的代谢紊乱，尤其是酸中毒及血钾异常。如有可能，则延迟手术至代谢指标稳定后再进行。
2、术中管理所有1型糖尿病患者和多数2型患者术中需用胰岛素控制血糖。对术前仅需饮食或是小剂量的药物即可良好控制血糖（<7.78mmol/L）的2型糖尿病患者，如果术程相对较短，术中可不使用胰岛素。对可能发生应激高血糖的危重病人，应密切监测血糖（1次/0.5h-1h），如果血糖连续两次>11.1mmol/L，或血糖波动较大，可选择胰岛素持续静滴，并随时根据血糖水平调整胰岛素用量。关于术中胰岛素的最佳使用方案仍存在争议。Coursin等认为，无论使用何种方法，均必须满足：⑴血糖控制良好，避免发生高血糖或低血糖；⑵能预防其他代谢紊乱发生；⑶简单易操作；⑷适用于各种环境（手术室、麻醉复苏室、普通内外科病房等）。传统的胰岛素浮动计算法（即发现病人血糖升高后使用皮下注射胰岛素调节血糖），因其滞后效应以及无法准确把握胰岛素吸收情况，临床使用已渐减少。近来，许多学者推荐使用一种更有效的动态变化的静脉输注胰岛素的方法，Marks认为此方法的优点在于：相对于皮下注射能更好地把握胰岛素的吸收情况，将术中血糖控制在6.7-10.0mmol/L的目标范围内。此外，术中还需要考虑葡萄糖的利用和血电解质的稳定。多数学者建议每小时输注5g葡萄糖以满足能量需求和防止术中低血糖，减少蛋白质降解和酮体生成。高度应激状态下需要的葡萄糖更多。电解质稳定同样重要，特别是血钾浓度。一般至少要在术前术术后分别监测一次，若有异常宜及时纠正。
3、术后管理以往认为术后血糖控制在7.2-11.1mmol/L较为安全，近年的研究表明，术后（尤其病情危重复杂者）血糖应更为严格地控制在4.5-6.1mmol/L。术后动态静脉输注胰岛素的方法与术中输注有同样的作用。每1-2h检测一次血糖，相应调整胰岛素的用量。绝大多数外科患者术后需禁食，其体内蛋白质和脂肪易分解而产生酮体，引起酮症酸中毒，故需注意患者的营养支持。胰岛素的使用应始终伴随血电解质的监测，直至病人开始进食。患者开始进食后，根据进食量可在餐前皮下注射适合剂量的短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，同时维持静脉滴注的胰岛素至餐后两小时停止，避免出现胰岛素空档期而致代谢紊乱。最好在病人进食流质时继续输注葡萄糖和胰岛素，因为术后的热量摄入较少，单纯皮下注射胰岛素很容易使血糖波动较大，低血糖发生增多；另外，流质食物碳水化合物比例较高，通过胃肠道较快，皮下注射若不能和食物的吸收同步，亦易引起高血糖或低血糖，需要重视。对于术后即可进食（局麻下实施的体表或肢体的手术，全身反应较轻）的患者，亦建议胰岛素静脉输注至少持续至首次进食后2h。对之前未用过胰岛素，而此时有必要使用的患者，可行皮下注射，总量一般控制在0.5-0.7U/kg体重，据血糖水平调整。可以每餐前使用短效胰岛素，亦可以每餐前使用短效胰岛素加每日两次中效胰岛素，或加每日一次长效胰岛素或长效胰岛素类似物。术后随着机体恢复，创伤应激逐渐减少，血糖水平也易于控制。非胰岛素治疗的糖尿病患者恢复正常饮食后，可逐步过渡到口服降糖药治疗。此外，术后积极的抗感染治疗对于高血糖患者更重要，因为糖尿病患者免疫力差，易发生感染，而感染又可加重糖尿病病情以致形成恶性循环。应根据感染病因，结合药敏试验，选择合适的高效广谱抗生素。综上所述，现有研究为目前普遍认同的强化控制围手术期血糖于近似正常血糖水平（不管是糖尿病患者，还是非糖尿病的危重病人）的监护标准提供了有力的佐证。须指出，强化血糖治疗带来的临床受益，主要应归功于血糖控制在正常范围而非胰岛素的使用或者胰岛素的剂量。胰岛素如果使用不当，亦可引起脂肪肝、无效底物循环增加、CO2产生增加、低血糖、甚至肝功能衰竭、呼吸衰竭等并发症。目前，期待更进一步的临床研究来阐明强化治疗时的最适血糖浓度值，维持正常血糖在更广泛的患者（包括内科重症患者）中的意义以及输注葡萄糖和胰岛素获益的更深刻的作用机制。

z****n

葡萄糖加胰岛素

娄****X

葡萄糖加胰岛素

j****1

禁食期间需要补充基础量的胰岛素，胰岛素泵最佳。
补充能量可用木糖醇，果糖，脂肪乳（可能需加适当胰岛素，注意观察），可不用胰岛素对抗，但是每日有**；若单用葡萄糖静滴，一般按2--3：1比例加胰岛素，例10%葡萄糖500毫升含糖50克，加胰岛素20U左右

L****8

谢谢，受益匪浅。