发热4天、血尿3天，皮肤黄染1天。（钩端螺旋体病）

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黄XX，男，10岁

因“发热4天、血尿3天，皮肤黄染1天”2009-1-3入院。

患者母亲代诉患儿于4天前无明显诱因出现发热，伴头痛。3天前出现血尿，色红，量中，现尿呈深黄色。1天前出现皮肤黄染，伴呕吐数次，呕吐为胃内容物，曾有血丝，量少。两眼巩膜均有紫色斑块，大小约3×4CM，胸部多处紫色斑块，大小不等，压之不褪色。无头晕、恶心、咳嗽、咳痰、视物旋转，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、胸痛，病后在当地医院治疗，病情无好转遂来我院。

既往出生9月余后发现脑积水，后遗留轻度智力障碍及右手握持无力。个人史、家族史无特殊。

入院查体：T36.4 ºC，P125次/分，R22次/分，BP90/50 mmHg，神清，精神差，全身皮肤粘膜黄染，未及淋巴结肿大，头颅、五官端正未见畸形，口唇无紫绀，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，两侧呼吸运动度一致，叩清音，两肺呼吸音清，未闻罗音。心界不大，HR125次/分，律齐，无杂音。腹平，脐周压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常，双下无水肿，四肢肌张力正常，右上侧肢体肌力IV级，余V级，NS（-）。

辅查：
血常规：WBC：10.0×109/L，LYM：10.6%，GRA：87.6%，RBC：3.95×1012/L，HGB：106g/L，PLT：32×109/L。(2009-1-3)
血常规：WBC：11.6×109/L，LYM：20.8%，GRA：65.0%，RBC：2.86×1012/L，HGB：77g/L，PLT：106×109/L。(2009-1-5)
血常规：WBC：13.2×109/L，LYM：20.5%，GRA：58.3%，RBC：2.52×1012/L，HGB：69.0g/L，PLT：146×109/L。(2009-1-6)
肝功能：TP：56.1U/L，ALB：22.4U/L，GLOB：33.7U/L，A/G：0.7，ALT：76.0U/L，ALP：354U/L，GGT：189U/L，TBIL：412.6umol/L，DBIL：321.1umol/L，IBIL：91.4umol/L。(2009-1-3)
肝功能：TP：52.6U/L，ALB：24.9U/L，GLOB：27.7U/L，A/G：0.9，ALT：97.0U/L，ALP：279U/L，GGT：17.0U/L，TBIL：1077umol/L，DBIL：696.0umol/L，IBIL：381.0umol/L。(2009-1-5)
心肌酶：AST：105U/L，CK：1411U/L，CK-MB：45U/L，LDH：378U/L。(2009-1-3)
心肌酶：AST：86U/L，CK：174U/L，CK-MB：3U/L，LDH：528U/L。(2009-1-5)
电解质：K+：3.40mmol/L，Na+：136mmol/L，Cl—：96mmol/L，Ca＋＋：2.07mmol/L，Mg＋＋：1.02mmol/L，P＋＋＋：1.36mmol/L。(2009-1-3)
电解质：K+：2.62mmol/L，Na+：145mmol/L，Cl—：92mmol/L，Ca＋＋：1.98mmol/L，Mg＋＋：1.23mmol/L，P＋＋＋：1.03mmol/L。(2009-1-5)
肾功能：BUN：21.5mmol/L， Cr：337.0umol/L，Ua：625umol/L，CO2CP：29.0mmol/L。(2009-1-3)
肾功能：BUN：20.0mmol/L， Cr：186umol/L，Ua：329umol/L，CO2CP：38.0mmol/L。(2009-1-5)
尿常规： URO：＋，PRO：±，PH：5.5，BLO：＋3， BIL：＋2。(2009-1-3)
尿常规： URO：＋3， PRO：±，BIL：＋3，白细胞：0～2/HP。(2009-1-5)
B超示：1、肝未见占位病变。2、胆、胰、脾未见异常。3、双肾、输尿管、膀胱未见结石。
头颅CT：1、左侧大脑发育不全。2、左侧额、筛窦及蝶窦炎。
上腹部CT：1、肝、胆、胰、脾、双肾CT扫描未见异常。2、两肺弥漫性病变，考虑为间质性肺炎和/或肺水肿，请结合病史及临床检查综合评价。
G-6-PD：缺乏。
CRP：6.58mg/dl。
HAV-Ab、HCV-Ab、EB-Ab、ANA、ds-DNA 、血培养、乙肝两对半、心电图、AFP、血红蛋白电泳、输血前5项、肌红蛋白、肌钙蛋白、血AMS、优生5项检查未见异常。


入院后经予抗感染，护肝、输血、对症、支持治疗，患儿病情有所好转。

现诊断：
1、黄疸查因（溶血性贫血？溶血尿毒综合征？败血症？）
2、急性肾功能不全。
3、急性上呼吸道感染。
4、脑积水后遗症。
5、G-6-PD缺乏症。
6、左侧额、筛窦及蝶窦炎。

讨论：
1、该患儿可能的诊断是什么？
2、还需要完善哪些检查？
3、治疗方案怎样？

（敬请儿科的爱友们积极参与讨论，1周后公布正确答案）

[ 本帖最后由 xwb38100 于 2009-4-5 20:55 编辑 ]

方*农

个人认为诊断为:  
1.溶血性贫血(有蚕豆病,排血尿,有发热,皮肤黄染,血红蛋白进行性下降,有无使用退热药物?)
    2.出血性疾病,未排除消化道出血及血小板减少性疾病(呕吐有血丝,巩膜有紫色淤斑,胸部多处紫色斑块，大小不等，压之不褪色,脐部压痛,血 红蛋白进行性下降)
    3.电解质紊乱(低钾血症)
    4.左侧大脑发育不全(有脑积水病史,CT结果支持)
    5.左侧额、筛窦及蝶窦炎(发热,CRP增高,WBC高)
    大便常规检查,血脂,血糖,等辅助检查,注意复查头颅CT,必要时复查胸片或行胸部CT)

治疗上首先补液纠正水电解质紊乱,输血纠正贫血,适当止血治疗,抗感染,未排除消化道出血前禁食或流质饮食,注意营养支持治疗

第**条

1.起初一看，发热，血尿，这不是急性肾小球肾炎是什么？出血多也可以黄染嘛。
2。眼部描述的单位可能是毫米，而不是厘米。
3。入院后，血象是上升，红细胞是下降。但是已不发热了。LYM是淋巴，GAR是中性反而升了，怪。
4。CT查见肺部有问题，但是临床上为什么看不到呢。又不咳又不喘。
5。溶血性贫血？不行，我想不出疾因。
6。肾功能不全不存在。
7。蚕豆黄，好象没有病史，。
8。怎么办呢。

l****3

考虑诊断：1.溶血性贫血【皮肤黄染。血尿。进行性血红蛋白降低】
                  2.过敏性紫癜？【腹性。呕吐皮肤出血斑血小板低】
                  3.电解质紊乱【钾低考虑是呕吐引起】
                  4.脑积水后遗症。
                  5.G-6-PD缺乏症。
                  6.左侧额、筛窦及蝶窦炎。
血尿常规，心肌酶谱【CKMB怎么会又正常了，斑斑解释哈】
尿中有酮体钾低先给予静脉营养补充电解质，少量输注红血球，抗炎支持治疗

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最后诊断：
1、钩端螺旋体病。
2、急性肾功能不全。
3、急性上呼吸道感染。
4、脑积水后遗症。
5、G-6-PD缺乏症。
6、左侧额、筛窦及蝶窦炎。
一、病史特点：
1.患儿10岁儿童；
2.发热4天、血尿3天，皮肤黄染1天，伴呕吐数次，呕吐为胃内容物。
3.既往出生9月余后发现脑积水，后遗留轻度智力障碍及右手握持无力。
4.全身皮肤粘膜重度黄染，未及淋巴结肿大，两眼巩膜均有紫色斑块，胸部多处紫色斑块，大小不等，压之不褪色心肺腹检查未见异常。双下无水肿，四肢肌张力正常，右上侧肢体肌力IV级，余V级，NS（-）。
5.辅查示严重贫血、水电解质紊乱、肝肾心肌损害，头颅CT：1、左侧大脑发育不全。2、左侧额、筛窦及蝶窦炎。G-6-PD：缺乏。上腹部CT：1、肝、胆、胰、脾、双肾CT扫描未见异常。2、两肺弥漫性病变，考虑为间质性肺炎和/或肺水肿，
6.追问病史有田间活动史，考虑有疫水接触史。
7.血标本送CDC检出钩端螺旋体。

二、诊断及依据：
1.钩端螺旋体病：农村儿童，有疫水接触史；有发热、血尿，皮肤黄染、胸部多处紫色斑块、严重贫血、肝肾心肌损害，两肺弥漫性病变，血标本送CDC检出钩端螺旋体。
2.急性肾功能不全：肾功能检查支持。
3、急性上呼吸道感染：发热。
4、脑积水后遗症：.既往出生9月余后发现脑积水，后遗留轻度智力障碍及右手握持无力，四肢肌张力正常，右上侧肢体肌力IV级，余V级，头颅CT：左侧大脑发育不全。
5、G-6-PD缺乏症：G-6-PD检查：缺乏。
6、左侧额、筛窦及蝶窦炎：头颅CT：左侧额、筛窦及蝶窦炎。
三、鉴别诊断：
1.病毒性肝炎：急性起病，肝大，伴厌食、肝区不适，。往往会出现肝性脑病，查HAV-Ab、HCV-Ab、乙肝两对半等有助于鉴别，此患儿以上检查无异常，故可排除中毒症状重。
2.EB病毒感染：发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大，外周血异型淋巴细胞>10％和嗜异性凝集试验阳性，流行病学资料。此患儿无肝脾及浅表淋巴结肿大，且EB-Ab阴性，故可排除。
3.急性胆道感染：B超示：1、肝未见占位病变。2、胆、胰、脾未见异常。上腹部CT：1、肝、胆、胰、脾、双肾CT扫描未见异常，故不支持此诊断。
四、诊疗计划
   经予青霉素抗感染、门冬氨酸钾镁营养心肌、奥美拉唑护胃、还原型谷胱苷肽、甘草酸二铵针护肝、**、输血浆、红细胞等治疗后，患儿病情明显好转，复查肝功能：TP：61.9U/L，ALB：28.6U/L，GLOB：33.3U/L，A/G：0.9，ALT：78.0U/L，TBIL：177.5umol/L，DBIL：148.5umol/L，IBIL：29.0umol/L。血常规：WBC：17.2×109/L，LYM：14.3%，GRA：74.1%，RBC：3.18×1012/L，HGB：91.0g/L，PLT：343×109/L。

a****6

钩端螺旋体病现在少见了