耳鼻咽喉相关头面部疼痛疾病的诊断与鉴别诊断

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今天看到一个诊断 翼钩综合症
惭愧啊 以前只知道茎突综合症和舌骨综合症
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耳鼻咽喉相关头面部疼痛疾病的诊断与鉴别诊断
曹济航
疼痛是一组综合症状，可涉及骨伤科、神经科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科等诸多学科。耳鼻咽喉科疾病引起的头面颈部疼痛的病种多达数十种，有些诊断较易，有些因病史询问不详细、检查不仔细而造成误诊与漏诊。
疼痛概述
疼痛作为一个生理学概念，是指由体内外伤害性或潜在性伤害性**所产生的主观感觉，并伴随躯体运动、植物神经和情绪反应。疼痛的发生机理尚不完全清楚，一般认为神经末梢(感受器)受到各种有害**(物理或化学)，经过传导系统(脊髓)而传至大脑，在脑引起疼痛感觉。皮肤和内脏器官在伤害性、炎症性病变或肌肉(包括心肌和平滑肌)缺血状态下，局部组织释放出致痛物质，如氯化钾、5-R色胺(5-HT)、缓激肽、前列腺素E等。当达到一定浓度时，或兴奋伤害感受器，或使伤害感受器致敏，从而对外周**产生过敏现象，即构成临床感觉过敏的生理学基础。
头面颈部疼痛与耳科相关疾病
1.急性中耳炎
疼痛机理:急性中耳炎中耳腔粘膜发生化脓性炎症，鼓室内渗出物增多，压力逐渐增高，直接压迫鼓膜，产生耳深部疼痛，可呈搏动性痛或刺痛。由于**鼓膜表面的三叉神经分支和耳颖神经末梢引起同侧颞、顶、枕部放射痛。临床表现:耳痛为急性中耳炎早期临床症状。耳痛剧烈，一旦鼓膜穿孔或切开引流后疼痛即减。头痛特点:剧烈耳痛在先，然后向患耳同侧的颞、顶、枕部放射，引起难以忍受的半侧头痛。
鉴别诊断:急性外耳道炎或疖。
2.慢性化脓性中耳炎及其颅内并发症
疼痛机理:中耳乳突感染穿破骨壁侵人颅内，引起硬脑膜外及硬膜下脓肿、脑膜炎、脑脓肿、耳源性脑积水等。感染人颅后，侵犯脑膜各层、硬脑膜窦、脑实质或脑脊液循环系统。由于脑膜受到炎症**和颅内压升高而出现高热、持续性头痛、头痛阵发性加重，可波及全头。
临床症状和头痛特点:胆脂瘤型中耳炎病人，长期耳流臭脓，脓量突然减少或增加，同时伴有剧
烈耳痛、头痛，并且从一侧颖部、乳突部波及整个头部。根据病灶部位的不同，其头痛也各有其特点。
2.1硬膜外脓肿:患耳同侧头痛，程度较轻，与耳痛不成正比，伴有低热和耳流脓增多现象。
2.2耳源性脑膜炎:头痛剧烈，呈持续性。头痛部位早期在患耳侧，晚期头痛部位不确定，常为全
头痛，伴恶心、呕吐、发热。
2.3耳源性脑脓肿:初期头痛无规律，程度较轻;晚期时，因颅内压增高，头痛严重，多为钝痛，夜
间加重。随病情发展，进入嗜睡和轻度神志不清。头痛部位初期限患侧，以后发展为弥漫性全头痛。小脑脓肿头痛部位在枕部。
3.中耳癌
疼痛机理:据统计中耳癌有长期中耳炎史者占用80-85%，其发生与炎症可能有关。晚期因局部
继发感染或新生物压迫中耳组织，癌肿扩散，颅骨破坏，侵蚀第V,M,IX,X,XL颅神经而致头痛及相应的颅神经瘫痪症状。
临床表现1)中耳或外耳道的肉芽、息肉样组织及**状瘤，经切除后迅速复发者。(2)耳内出血或流血性分泌物者。(3)慢性化脓性中耳炎经久不愈，突然出现面瘫或疼痛者。
疼痛特点:持续性耳道深部刺痛或跳痛，并向患侧颞额部、面部、耳后、枕部和颈侧部放射，夜间或患侧卧时加重。
鉴别诊断：结核性中耳炎。
4.耳廓带状疱疹
疼痛机理:网水痘一带状疙疹病毒侵犯颅神经V、他,IX ,X，造成感觉神经节，如膝状神经节、半
月神经节、螺旋神经节等受累而致急性炎症，病变影响以上颅神经，引发耳廓局部疼痛及轻度头痛。
临床表现1)耳痛、灼热或僵硬感，全身不适、低热及轻微头痛。(2)出疙前耳锐痛。(3)周围性面瘫、位听神经症状(重听和平衡功能障碍)、眩晕等。疼痛特点:初起耳痛轻，出疤后耳痛剧烈，有反射性耳颞部头痛。

头面颈疼痛与鼻科相关疾病
1.急性鼻炎
疼痛机理:鼻粘膜急性炎症期，粘膜反射性血管扩张，粘膜肿胀引起窦口的通气引流障碍，出现
阻塞性头痛。
临床表现:初起鼻内干燥、作痒、喷嚏,1天后鼻塞、流清涕，周身不适。检查:鼻粘膜充血肿胀，鼻道内有大量水粘性分泌物。
头痛特点:以前额、眉间钝痛为主，头痛以午后为重。减充血剂使用后头痛明显减轻或消失。
2.慢性鼻炎
疼痛机理:慢性肥厚性鼻炎，病久致鼻粘膜、粘膜下组织，甚至骨质发生增生性改变，直接压迫鼻腔内疼痛敏感区，产生头痛，鼻腔阻塞引起通气及引流障碍，加重了头痛。
临床表现:持续性鼻塞，有明显的闭塞性鼻音，分泌物粘稠难以擤出。
疼痛特点:持续性闷痛，额部为主。头痛程度与鼻塞轻重相关。
3.萎缩性鼻炎
疼痛机理:鼻腔过于宽大，吸气时大量冷空气**鼻腔粘膜，或堆积的脓痴压迫鼻粘膜，或伴有
鼻窦炎时，均可致头痛、头昏。
临床表现:鼻出血、嗅觉障碍、头昏头痛，检查:鼻腔粘膜萎缩，鼻腔宽大，脓痴多。
疼痛特点:头痛常位于额、颞、枕部。当病变累及鼻窦时，多呈持续性闷胀性头痛。
鉴别诊断1)干燥综合症。(2)鼻硬结症。(3)鼻结核。(4)鼻麻风。
4.鼻中隔偏曲
疼痛机理:(1)反射性头痛:鼻中隔棘突或瘠突压迫中、下鼻甲所致。(2)冷空气进入偏曲凹陷侧，
**鼻粘膜也可引起反射性头痛。(3)鼻中隔高位偏曲时，中上鼻道狭窄，致鼻窦开口受阻，引流障碍，继发鼻窦炎也可致头痛。
临床表现:因鼻中隔偏曲可致一侧或两侧阻塞、嗅觉障碍、鼻出血、反射性头痛，或继发鼻窦炎症状、耳鸣、头晕等。
疼痛特点:依据中隔偏曲类型而异。+C,,型偏曲，凸侧为鼻阻塞通气障碍引发头痛，m而宽敞侧则
为“宽大开放空间症候群头痛”。"S”型则为双侧阻塞性头痛。当中隔高位偏曲压迫鼻睫神经时则出现鼻根部及前额疼痛。以上所有疼痛的发生均以三叉神经的上领神经分支为主。疼痛常波及头面部、额部和颞部。
鉴别诊断:与鼻中隔粘膜肥厚、鼻中隔血肿、肿瘤等鉴别。
5.急性鼻窦炎
疼痛机理:(1)鼻粘膜充血肿胀，窦口引流受阻，分泌物储留，压迫窦内粘膜下神经末梢产生头
痛。(2)细菌毒素释放**神经末梢产生头痛。
临床表现:(1)全身症状:发热、周身不适、纳差;(2)局部症状:鼻阻、脓涕多。
疼痛特点:视鼻窦炎的位置而定。(1)急性上领窦炎:患侧面颊部(尖牙窝区为显)、前额疼痛，以午后头痛为主。平卧时头痛减轻，如为牙源性者，上列磨牙有胀痛及扣击痛。(2)急性额窦炎:初期为全头痛，后渐局限在前额部。晨起头痛轻，近中午时头痛达高峰，程度较剧烈。午后头痛减轻，夜间消失。(3)急性筛窦炎:头痛程度较轻，多位于内毗间及眶内上角。前组病变与额窦炎症状相似，后组则有枕部疼痛。(4)急性蝶窦炎:疼痛位于眼球深部，多反射至头颅中央和后枕部。重者可伴发头昏、眩晕。疼痛时间以午前为重，脓液排出后减轻。
鉴别诊断:三叉神经痛及其分支眶上神经、眶下神经痛。
6.慢性鼻窦炎
疼痛机理:同急性鼻窦炎。
临床表现:(1)慢性全身中毒症状:头昏、易倦、纳差、记忆力下降、失眠及精神抑郁等症状。(2)局
部症状:流涕、鼻塞、嗅觉障碍、局部隐痛与头痛。疼痛特点:慢性鼻窦炎不一定有头痛，若有也
不如急性炎症那样明显和严重，多表现为钝痛或头部沉重感。
各组鼻窦引起的疼痛有下列特点:
(1)慢性上领窦炎:多为齿源性上领窦炎，表现为上列牙痛或叩痛，一般性上领窦炎表现为尖牙窝
区隐痛及前额胀痛。
(2)慢性额窦炎:前额部胀痛，以午前为重。
(3)慢性筛窦炎:内毗部或前额部压痛或胀闷痛。
(4)慢性蝶窦炎:临床少见。头痛以枕后钝痛，可放射至头顶部。


头面颈痛与咽喉科相关疾病
1，急性鼻咽炎
疼痛机理:鼻咽急性炎症影响三叉、舌咽神经出现神经性头痛。
临床表现:本病多见于儿童。(1)全身症状:全身不适，高热，甚至出现脑膜**症状。(2)局部症
状:鼻咽干灼剧痛、鼻塞伴头痛。
头痛特点:头痛常位于头顶及枕部，表现为锐性疼痛，吸气时加重。
2.慢性鼻咽炎
疼痛机理:鼻咽部长期受炎症**，垂体分泌增多，脑室脉络丛发生炎性反应，致脑脊液产生过
多引起头痛。
临床表现:(1)鼻咽干燥灼热，鼻后部有粘稠分泌物，频繁咳痰。(2)可有声嘶或头痛。(3)鼻咽检
查:粘膜充血、增厚，有稠厚分泌物或脓痴附着，咽侧索可红肿。
疼痛特点:持续性头顶或枕部头痛。
3.咽囊炎(桑沃地病)
疼痛机理:1.中毒性头痛。2.同慢性鼻咽炎。
临床表现:(1)鼻后部流脓涕，有腥臭味。(2)枕部痛，常伴有颈后肌肉发僵，酸痛症状转头时加重。(3)可有耳鸣或耳内闭塞感。
疼痛特点:持续性枕部、顶部隐痛。
4.慢性扁桃体炎
疼痛机理:储留在扁桃体窝内的细菌产生的毒素，组织吸收后出现无定位的全头痛。
临床表现:反复发作的急性扁桃体炎，咽不适、口臭、异物感、低热、倦态。
头痛特点:(1)不定位。(2)白天重，夜间减轻，劳累或睡眠差时头痛加重。
5.茎突综合症
疼痛机理:因茎突的方位偏斜、形态异常压迫了颈内动脉所致血管性疼痛或影响三叉、舌咽神经
出现神经性头痛。
临床表现:1.咽部异物感，患侧咽痛，头颈部疼痛。2.茎突X片、CT可判断茎突长度及方位、形态。
头痛特点:(1)表现为反射性血管性头痛或神经痛样头痛。(2)部位常位于下领角、眶额、颞、顶
部。(3)性质:胀痛或钝痛，或搏动性、游走性痛。常因吞咽、头位变动、吹冷风后激发而加重。
鉴别诊断:翼钩综合症、颈动脉炎、舌骨综合征。
6.翼钩综合症
疼痛机理':(1)腭帆张肌过度收缩，导致翼钩及相关肌肉发生无菌性炎症。(2)翼钩过度增生、过
长。(3)腭帆张肌键、肌肉与翼钩间滑囊慢性炎症。(4）腭帆张肌受机械或炎症**，通过支配该肌的三叉神经运动支和舌咽神经将感觉冲动传人中枢，产生神经性头痛、颈痛、牙痛、颞下颌关节痛。
临床表现:(1)咽痛、异物梗阻感。(2)软腭区酸胀。(3)患侧头痛、磨牙痛等。(4)患侧颞下颌关节痛、颈侧胀痛。
疼痛特点:(1)头痛多见于患侧颞部、枕部。(2)上下磨牙胀痛，于咀嚼硬物时加重。(3)患侧颈痛时
7.鼻咽癌
疼痛机理:病变初期**三叉神经第一支，引起血管神经性头痛，晚期侵人颅内，累及三叉神经
出现患侧头剧痛。
临床表现:(1)吸涕带血。(2)耳闷。(3)颈淋巴结转移症状。(4)脑神经症状，可侵及多数脑神经但以第V(26.8 %),VI(17.61%)脑神经之侵害为最多见。(5)远处转移症状。
头痛特点:一侧剧烈头痛、面部麻木、下颌向病侧偏斜、咀嚼困难、角膜及下领反射消失。少数病例当三叉神经被肿瘤破坏时，头痛则消失。
8.颈动脉炎
疼痛机理:(1)自主神经功能紊乱，导致交感神经兴奋，颈动脉颈段痉挛，继之扩张与搏动加强。
(2)不典型的非特异性炎症。(3)病毒感染。(4)免疫功能失调:IgG,IgA,IgM偏高，IgG沉淀性复合物沉积于血管壁上，当体液与细胞因子再聚集后，致使组织损伤而引起血管炎。
临床表现:(1)多发性:常为咽痛、头痛、颈痛、肩酸痛、面痛、眼痛、耳痛、胸闷、胸痛、头晕、干咳等症。(2)偏侧性:头、面、颈、肩、胸各处症状均在同侧。(3)颈动脉触痛。
疼痛特点:患侧颈动脉触痛，放射至同侧头、耳、枕、肩等区无规律性疼痛。
鉴别诊断:舌骨综合症、翼钩综合症、三叉神经痛等。
9.舌骨综合症
疼痛机理:(1)附着于舌骨的诸肌的肌健或二腹肌中间健的退行性变。(2)二腹肌中间腔的健鞘
炎或滑囊炎。(3)舌骨大角处骨质过度增生或钙化。以上病变**支配二腹肌前腹的三叉神经的运动支(下领舌骨神经)和感觉支及支配二腹肌后腹的面神经的二腹肌支，产生舌骨大角区域的疼痛及放射痛。
临床表现:(1)一侧面部下方及上颈区疼痛，疼痛可放射至同侧耳部、面部、下颌、颞颌关节、颈部和咽喉部，甚至舌根。(2)咽部症状:咽不适、梗阻感、咽胀感、牵拉感、麻木感等，转头时症状加重。(3)颈部大血管受**，可导致患侧头痛、耳鸣及重听。(4)舌骨大角或甲状软骨上角处触痛。
疼痛特点:(1)患侧上颈部放射性疼痛。(2)可伴患侧头痛。
鉴别诊断:(1)茎突过长症。(2)三叉神经痛。(3)缺铁性咽下困难综合征:主要症状为舌炎、口角炎、舌**萎缩、口角教裂、复发性口腔溃疡、咽干燥、口腔粘膜萎缩，食管炎、胃炎，咽下困难，以及低铁性贫血等。食道吞钡、消化内窥镜检可发现食管粘膜光滑、萎缩，少数患者食管上段狭窄。(4)环咽肌失弛缓症。(5)颈动脉炎。(6)颞颌关节综合征。


头面部神经痛
1.三叉神经痛
ill疼痛机理(原发性):神经变性学说:三叉神经根脱髓及髓鞘增厚、轴索蛇行等改变导致三叉神经
痛。(2)神经压迫学说:可能为血管压迫三叉神经根。(3)三叉神经反射弧学说:三叉神经的传出神经
受**，传出冲动通过血管等压迫产生的人工突触，**了痛觉纤维而产生三叉神经痛。
临床表现:(1)多数发病年龄为中、老年人，有人统计平均为51岁。30-40岁出现三叉神经痛应
多考虑为多发性硬化致桥脑脱髓鞘损害。女性发病较多，女:男约为3:20 (2)三叉神经分布区域内产生短暂发作性剧痛，而临床上找不到器质性病变。(3)疼痛部位:为面部、口腔或下领的某一点开始扩散到三叉神经的某一支，随病情进展，范围渐扩**及其分支，以第二支、第三支最多见，第一支较少。疼痛范围不越过中线，也不超过三叉神经分布区。(4)常因吃饭、洗脸、刷牙及吹风等而诱发。
疼痛特点:(1)疼痛如刀割、**、撕裂、烧灼或电击样剧痛。疼痛大多表浅，有时放射至肩、枕部。(2)疼痛为阵发性，骤起骤停，持续时间为数秒至1-2分钟。(3)间隙期无不适，发作频率不定。
鉴别诊断:(1)舌咽神经痛。(2)非典型面部痛:
解剖位置有区别，呈持续性跳痛，伴有植物神经症状。(3)丛集性头痛:以眼为中心剧痛群发。(4)动脉炎:颖部搏动性剧痛，颖动脉压痛。
2，舌咽神经痛
发病率:}n据国外一组5000例颅神经痛统计，其发生率与三叉神经痛相比为1名80
疼痛机理:舌咽神经痛分原发与继发两种。(1)原发性:病因与三叉神经痛相似，可能为某些原因
引起舌咽神经纤维脱髓鞘变性，使其传人性冲动释放，致舌咽神经痛。(2)继发性:诸多病变，如桥小脑角肿瘤、鼻咽癌、扁桃体周围脓肿、颈内动脉瘤等可引起舌咽神经痛的症状。茎突舌骨韧带钙化时使舌咽神经牵拉压迫而致脱髓鞘，产生舌咽神经痛。f1)椎动脉或小脑后下动脉弯曲可使舌咽神经人脑处受压或扭转致舌咽神经痛。
临床表现:f}l据Rushton (1981)的217例统计，43%发病在1850岁间，以男性居多。通常为单侧，
只有2%为双侧，约10%合并三叉神经痛。(1)疼痛常因吞咽(尤其为冷饮)、张口、伸舌、打哈欠或咳嗽而诱发此病。(2)疼痛触发点:外耳道、一侧颈部、耳前或耳后皮肤有敏感区，触压可诱发疼痛。(3)晕厥:有2%病人疼痛发作可伴发晕厥或抽搐。(4)疼痛常发生于一侧咽部和舌部。发作无先兆，常向同侧耳道深部、下领角放射。少数可波及耳浅部或枕部。
疼痛特点:(1)疼痛持续时间短，常在几秒至几分钟，突然发生突然结束，称为方形波样疼痛。(2)
夜间发作常见。(3)味觉、冷吞咽**是常见触发因素。(4)快速连续性发作。(5)咽粘膜表面麻醉，可防止压迫或暂时减轻疼痛。
鉴别诊断:(1)三叉神经第三支疼痛。(2)喉上神经痛(迷走N痛)。
3。喉上神经痛(迷走神经痛)
疼痛机理:喉上神经痛甚为罕见。原发性病因不明。继发性喉上神经痛可由周围病变**与压迫
有关，为颈部肿瘤、动脉瘤、淋巴结肿大、颈部手术后疤痕粘连及局部慢性炎症等。
临床表现:(1)中年后发病，男性多见。(2)发作性剧痛位于一侧咽喉部，并向同侧的下领角、外耳
道及枕部放射。(3)疼痛发作亦常由吞咽动作引起，可持续数秒至几分钟，起止骤然。(4)发作期可伴剧烈干咳、恶心、面色潮红、多汗、呼吸急促或心跳缓慢等，极少数并发短暂晕厥。(5)触发点:患侧梨状窝附近;颈外侧甲状软骨与舌骨间有压痛。
疼痛特点:(1)疼痛起自喉部，有明显的触发点。(2)疼痛骤起骤落。(3)喉上神经阻滞后疼痛消失。
4.蝶聘神经节神经痛(非典型面部痛)疼痛机理:Ill蝶愕神经节神经痛，又称Sluder综合征。是一种较少见的非典型面部神经痛。蝶愕神经节位于翼窝内，此节有三个神经节:感觉根来自三叉神经的上领支，副交感根源于面神经的分支岩浅大神经，交感根起自颈动脉丛及岩深神经的纤维
组成。因某种病变直接损害或反射性**蝶愕神经节或节根而致疼痛。本病发生多与慢性鼻窦炎，尤其是筛窦炎、蝶窦炎有关，还有肿瘤鼻中隔高位偏曲机械压迫鼻中甲反射**蝶愕神经节。邻近器官感染，如慢性扁桃体炎、龋齿等也对本病有一定影响。
临床表现:因蝶愕神经节在解剖上较复杂，其与三叉神经、交感神经、副交感神经及睫状神经节、耳神经等存在密切联系，故临床症状相当复杂而不典型，故诊断颇为困难。其临床表现有以下几点:(1)一侧下面部疼痛，主要位于鼻根、眼、颧部、上领部、上牙槽。疼痛深在而弥散，常超出三叉神经分布区;(2)疼痛为发作性，持续时间较长;(3)发作期通有鼻塞、流涕、流泪等症状;(4)中甲后部粘膜表麻后疼痛减轻或缓解。
疼痛特点:(1)此症多发于30岁以上女性，主要表现为一侧下面部的发作性疼痛并伴植物神经
症状。(2)疼痛深在而弥散。(3)疼痛的起止多较急，一般无明显诱因。(4)疼痛时间多较长，一般为数十分钟，数小时乃至更久。
鉴别诊断:(1)鼻睫神经痛。(2)丛集性头痛。(3)舌咽神经痛。
5，鼻睫神经痛
疼痛机理:鼻睫神经痛又称为Charlim综合征。鼻睫神经是三叉神经眼支的分支，闭当受到炎症刺
激或机械性压迫时，如中隔高位偏曲、肿瘤等压迫鼻中甲，则致疼痛。
临床表现:(1)不明原因的鼻背、眶内侧、眉弓处的慢性疼痛。(2)感冒、饮酒后疼痛加重。
疼痛特点:(1)发作期鼻根部剧痛;(2)患侧流涕;(3)伴有同侧流泪、眼结膜充血;(4)丁卡因表麻
中甲内侧面与鼻中隔面后疼痛减轻或消失。
鉴别诊断:蝶愕神经节痛。

参考文献
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国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,200#x14(3):-190.
20
中医耳鼻喉科学研究杂志2007/1

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