HELLP的新进展

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HELLP综合症          定义：妊高征患者并发溶血、肝酶升高、血小板减少、称HELLP综合征。
        Sabai(1993)报道HELLP综合征的发生率占重度妊高征的18.95。
        杨滨等（1992）报道其发生率占同期重度妊高征患者的2.7%，而患者的死亡率为28.6%。
发 病 机 制
        （1）红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎。
        （2）微血管溶血性贫血(MHA)，血浆内皮受损，血管膜暴露，血小板粘附并积聚，血小板数量下降。
        （3）重度妊高征患者，血浆内游离脂肪酸和胆固醇的浓度增加，影响细胞脂质成分与血浆内脂质成分交换，从而肝细胞肿胀，通透性增加，故有肝区疼痛，严重者可致肝被膜下出血及肝破裂的发生。
临床表现及化验室指标
        （1）临床表现：乏力、右上腹痛痛、黄疸、视力模糊，患者常有子痫抽搐、牙龈出血和右上腹部严重疼痛及血尿，呕吐或伴消化道出血便血者。
        （2）化验室检查：Hb60-90g/L，网织细胞增多，血小板＜100×109/L，外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞等。血胆红素≥20.5umol/L(≥1.2mg/dl)。乳酸脱氢酶（LDH）＞600IU/L者，必须测定纤维蛋白原、FDP、凝血酶原时间和APTT。
        （3）妊高征患者血小板及肝功能有异常者结合临床表现考虑是否有HELLP综合征的可能。
处    理
        1、治疗原则：积极治疗妊高征，解痉、扩容、降压、补充血制品，以提高肢体渗透压。
        纠正凝血因子的不足。
        尽快终止妊娠。
2、药物治疗
        MgSO4与降压药联合应用。
        肾上腺皮质激素的应用：可用**或氢化可的松。**还可促胎肺成熟，应为首选。
        血制品：新鲜冻干血浆ATm1000/d静脉滴注。
        抗血栓药物的应用：当血小板＜75000／mm3时，即可予阿司匹林50-80mg/d口服。或用潘生丁，但需与阿司匹林同时服用。
        在重度妊高征并发HELLP综合征，可予以肝素小剂量静脉滴注，如己临产或即将行剖宫产时，则以补充血制品及凝血因子(如PPSB等)为安全。
3、产科处理
        Weinstein(1985)等认为保守治疗有利于胎儿成熟，所以如果患者病情较轻而胎儿未成熟者，可暂时治疗观察，无效者再终止好娠。
        Sibsi(1993)称未能及时分娩的多是误诊为胆石症、肝炎等所致。剖宫产率占42％-58％。
        现普遍认为凡确诊HELLP综合征者，按上述药物治疗24小时后，应在全麻下行剖宫产术。。在结束分娩之后病情尚可缓解，所以应继续严密监护及积极治疗。
并发症及对母婴影响
        HELLP综合征的母体死亡率高低不一，据报道，最低者为1.15(Sibai,1993)最高为24.25(Lopez 1,1975)。此与早期识别、早期治疗及适时终止妊娠有关。
        另外，对生命器官衰竭的抢救、监护亦极重要。
        围产儿死亡率为7.7%-60%，一般多死于胎盘早剥、宫内窘迫和早产。早产率可高达41%，且多为孕31周前分娩。
妊高征并发HELLP综合征的护理
        由于HELLP综合征有30%为发生于分娩之后，故临床医师及护理人员对妊高征患者的产后情况仍应予以重视。
        防止抽搐方面：妊高征并发HELLP综合征者易于发生子痫抽搐，从护理角度亦应注意血压升高及尿蛋白情况以及头痛、视力模糊、右上腹痛等症状的发生及变化，如无好转或加重者，均示有发生抽搐的可能。应告医师予以处理。
Mg2+中毒的早期表现
        恶心；
        面部潮红；
        患者有发热感；
        说话语音模糊；
        肌肉无力。
        如果呼吸已＜12次/分，或膝反射消失，血清Mg2+＞1.6mmol/L（＞8mg/dl）则提示已有镁离子中毒。
硫酸镁应用时的注意事项
        首量以硫酸镁4g在20分钟静脉缓注后，血清Mg2+即可达到2-4mmol/L的水平。
        继之以2-3g/h静脉滴注2-3小时即可出现呼吸抑制，每小时滴速以不超过2g为宜。
        所以应将10%葡萄酸钙10ml作为硫酸镁解毒剂，放于患床旁备急救之用。
出血方面的注意事项
        并发颅内出血：HELLP综合征如仅有血小板减少，即使降至40000/mm3亦少有自发性出血，然而需注意的是患者MAP≥127.5mmHg，特别是≥140mmHg时，则易发生脑血管病而死亡，故必须重视。
        并发肝破裂出血的识别：HELLP综合征患者除有黄疸、肝酶升高等之外，医护人员还必须注意识别肝脏破裂的潜在征象，即右上腹痛痛并发热及休克，此为危及病人生命的肝并发症
产后对子宫缩复的观察
        此类患者分娩l小时内，每12分钟查宫底高度、**出血量及会阴切口或腹部切口的渗血情况。
        在第2-3小时内，每30分钟观察一次，以后每小时观察一次，再后每4小时观察一次。
        如子宫边界清楚，质硬，呈圆形在脐下腹中线部位，子宫肌纤维环绕血管收缩良好，己具有良好的止血作用。此种情况下，严禁行子宫**。应对此予以注意。
        严密的观察子宫可以及早发现异常，有益及时处理

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学习了

冬***阳

学习了，:D :D :D

彩*

本文章发表于约15年前，其中的部分观点已不能代表现在的进展水平。

傲**尘

学习了。