血压低就要收缩血管吗?

g****i

最近科室有一例心功能较差胃穿孔患者,我没有参加病人麻醉,以下的麻醉过程是主麻给我讲的,从病人一进手术间主任就坐阵,麻醉过程中主任一直都在,手术中密切监护病人的情况,心律维持在120-130次/分,有创动脉压监测血压一直维持在80-90/40-50mmHg之间,就在手术进行到一半的时候,病人血压开始往下走70-80/30-40mmHg,心律开始加快到150次左右,主任叫麻醉护士配好多巴胺,接好后持续泵入5ug/kg.min,血压非常的平衡,一直维持在80-90/50-60mmHg,心律也下降到120-140/min,就这样一直到手术结束,手术结束后病人送到ICU.
晚上我来上夜班,ICU打电话过来,说白天做的那个心衰的病人现在情况不太好,血压只有50-60/30-40mmHg,叫我下去看看,我下去后下面值班医生说病人到ICU后不久,血压又开始下降,他们加大了多巴胺的用量开始反应还好,可是一两个小时后血压再次下降,后来多巴胺一直加大到13ug/kg.min,还是支持不住,我下去后认真的看了这个病人,发现这个病人全身皮肤冰冷,尿也少,结膜苍白,我考虑这可能是由于多巴胺的强烈的收缩血管的作用导致微循环先兴奋后抑制的状态,缩血管药物导致末梢循环差和体内大的脏器灌注不足,微循环障碍酸中毒又可以导致机体对血管收缩药不敏感,我就赶紧叫他们把多巴胺停了,加用多巴酚丁胺强心,加用654-2泵入扩张微循环,加用硝酸甘油泵入扩张冠脉,同时做血气看体内电解质状况,在密切关注中心静脉压的情况下调整输液速度.
就这样我在ICU呆了接近1小时,病人血压重新稳定后二十分钟我离开了ICU,后来我再打电话的时候,护士说这个病人已经转回病房了.从这一次的教训我觉得心功能差血压低的时候不能一味的靠收缩血管来提升血压,多巴胺的使用也有心量和肾量之分,关注大的脏器灌注和微循环是一个很重要的方面,要综合考虑,一个方法不行时,就不要一条路走到底,不仅要发散思维,牢固的基础知识是非常重要的,希望在此介绍出来对大家有益!

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2009-7-7 22:18 编辑 ]

平**者

患者的血容够吗？
多巴胺说明书上的给药说明 ：
① 应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。
② 在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量，若不需要扩容，可用0.8㎎/ml溶液，如有液体潴留，可用1.6－3.2㎎/ml溶液。中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。
③ 选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。
④ 静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心律、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。
⑤ 休克纠正时即减慢滴速。
⑥ 遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心律增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。
⑦ 如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。
⑧ 突然停药 可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。

多巴酚丁胺说明书上的注意事项：
⑴ 交叉过敏反应，对其他拟交感药过敏，可能对本品也敏感。
⑵ 对妊娠的影响，在人体应用未发生问题。
⑶ 本品是否排入乳汁未定，但应用未发生问题。 ⑷梗阻性肥厚型心肌病不宜使用，以免加重梗阻。
⑸下列情况应慎用：
① 心房颤动，多巴酚丁胺能加快房室传导，心室率加速，如须用本品，应先给予洋地黄类药；
② 高血压可能加重；
③严重的机械梗阻，如重度主动脉瓣狭窄，多巴酚丁胺可能无效；
④ 低血容量时应用本品可加重，故用前须先加以纠正；
⑤ 室性心律失常可能加重；
⑥ 心肌梗死后，使用大量本品可能使心肌耗氧量增加而加重缺血。
⑦ 用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排血量，必要或可能时监测肺楔嵌压。

零**度

厉害。佩服。

g****i

谢谢,学习了!

w****i

其实多巴胺是一个很好的和性药物哟
1.我觉得休克病人的处理，最很重要的是解决病因才是最关键的哟，你作手术的病人是感染性休克，应该按照抗感染性休克的病人处理原则哟：1）扩容治疗，快速输液，2）血管和性药物的运用，3）激素治疗，4）纠正酸中毒，5）当血容量到达你计算的数值的时候就要考虑扩张微循环哟。
2.多巴胺的用法为：成人常用量 静脉注射，开始时每分钟按体重1－5ug/㎏，10分钟内以每分钟1－4ug/㎏速度递增，以达到最大疗效。慢性顽固性心力衰竭，静滴开始时，每分钟按体重0.5－2ug/㎏逐渐递增。多数病人按1－3ug/㎏/分给予即可生效。闭塞性血管病变患者，静滴开始时按1ug/㎏/分，逐增至5－10ug/㎏/分，直到20ug/㎏/分，以达到最满意效应。如危重病例，先按5ug/㎏/分滴注，然后以5－10ug/㎏/分递增至20－50ug/ ㎏/分，以达到满意效应。或本品20㎎加入5%葡萄糖注射液200－300ml中静滴，开始时按75－100ug/分滴入,以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过每分钟500ug.你的用量都用到13ug/kg.min血压还是不好，其实多巴胺通常和其他和性药物一起用哟。
3.用多巴胺的话后期最好和α受体阻滞剂如酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑林 (Tolazoline) 等同用，因为α受体阻滞剂可以扩张外周血管的收缩哟。
4.心功能不好的患者用法要注意两个问题：1）电解质的紊乱，酸中毒是最容易出现电解质的紊乱，一定要纠正电解质紊乱哟，2.）输液速度和扩容药物的禁忌症.
以上意见仅供各位参考，如有错误请多谅解指正。

[ 本帖最后由 wangwangui 于 2009-3-20 15:36 编辑 ]

左*比

谢谢学习了！！！

w****e

谢谢

y****8

很感谢楼主分享成功处理的经验，
这病例很值得学习，血压低，要考虑的因素有很多，除血容量外，还有酸碱电解质，心功能等，药物的应用，如用的不好，也会达不到效果，所谓物极必反，过犹不及。
再次感谢楼主的经验。

l****1

恩啊，当时可能考虑的心功能不好这方面过多了点，液体量还是欠缺，感谢楼主的分享，没遇到过，学习了，谢谢！

z****8

学习了，好

超*H

其实这一病例的资料很不齐全，病人 的术前诊断，术前情况，麻醉方法，术中输液及CVP的监测情况都一概不提供，让人如何分析？换言之，别开楼主的论点是否正确不说，起码楼主的论据和论证非常不得力。
各位麻友，结论不是那么轻易能下的。要知道，同病可异治，异病也可同治。

0***h

感谢楼主的分享，这个问题很有代表性，有部分医师不明白补充血容量，改善微循环，强心加扩张冠状动脉的联合，我在临床中使用时竟然有外科医师对此提出怀疑，但愿大家都有机会看到这篇帖子！！

x****6

学习了

c****1

谢谢

一**求

很感谢楼主分享成功处理的经验，
学习了。

b****g

很感谢楼主分享成功处理的经验，
学习了。

c***a

学习了楼主

l****i

经历是一种幸福，谢谢。

y****i

谢谢学习了

e****n

你很厉害啊 血压那么低还能用硝酸甘油 这是我做不到的 读万卷书不如行千里路
还是要多实践啊 ！！