非洲安哥拉的疟疾

蓝**洲

非洲安哥拉的疟疾
     我是 一名工作于中国援建非洲安哥拉项目公司医院的医生，通过在这里工作一年余，对安哥拉最流行，最常见的地方病:“疟疾”给大家介绍一下：具有关资料统计显示，近年来，安哥拉全国平均每年发生250多万例疟疾病患者，并导致10多万人死于这种病症，其中大部分是孕妇和5岁以下的儿童。安哥拉是一个各种疾病多发的国家，其中疟疾是这个国家的第一号***。目前Zhengfu正积极采取措施为根治疟疾而努力。现就将疟疾病简单讲述给大家。
    疟疾是疟原虫引起的传染病，雌性暗蚊为传播谋介，疟疾病人和无症状带虫者为唯一传染源。本病属于我国中医的：“疟疾，疫疟”病的范畴，也是我们中国人所讲的“打摆子”病。
一，        病原学：疟疾的病源：疟原虫。分四种疟原虫：间日疟原虫，三日疟原虫，卵形疟原虫，恶性疟原虫。
二，        流行病学：目前疟疾仍是全世界最为严重的传染病之一，全球有25亿人生活在疟疾覆盖区，每年新感染人数为3～5亿，疟疾临床病例达到1.03亿，其中100～200万人死亡。我国24个省、直辖市及自治区不同程度地存在疟疾流行，主要流行间日疟与恶性疟。间日疟流行于安微、湖北、江苏、山东、河南5省，恶性疟主要流行于广东、广西、云南、贵州和海南。三日疟在长江南北各省有散在病例，卵形疟只在云南和广东有少数病例。
三，        流行特征：地区分布：热带、亚热带、温带。非洲最多。
疟原虫：我国云南、海南两省为间日疟和恶性疟混合流行，其他地区以间日疟为主。      
发病季节 ：夏秋为主；亚热带和热带四季都可发病。
疟疾猖獗原因：对氯喹耐药、无有效的疫苗、蚊子对杀虫剂耐药。
四，发病机制：疟原虫在红细胞内裂殖体增殖，红细胞破裂，疟色素及代谢产物进入血液，引起寒颤、高热和大汗（一个周期）；释放的一部分裂殖子进入其他红细胞增殖，引起新一轮红细胞裂解和症状。另一部分裂殖子被单核-吞噬细胞系统消灭。
间日疟和卵形疟侵袭幼稚RBC
三日疟侵袭衰老RBC
恶性疟侵袭各年龄段RBC(带虫红细胞形成棘球状，易聚集，粘附于血管壁，引起血管阻塞，使局部组织细胞发生缺血性变性、坏死。可导致脑水肿、昏迷、肾损害、肺水肿及心衰等。)       五：病理改变：间日疟和三日疟的红细胞内期在外周血进行，主要病变在单核-巨噬细胞系统；
恶性疟的红细胞内期在内脏微血管内进行，主要病变在内脏，导致内脏损害。
脾：急性期 轻度肿大；脾内可见大量RBC,其内疟原虫和疟色素。慢性期 显著肿大，硬变；切面颜色青灰；髓质内网状组织纤维化，血管与血窦壁增厚，髓质中多为大单核细胞。
肝：轻度肿大。肝细胞浊肿变性，以小叶中心区明显；kupffer细胞增生，内含疟原虫和疟色素。
脑：恶性疟患者脑组织水肿、充血；白质内弥漫性出血点。脑内微血管充血，管腔内大量疟原虫和疟色素。红细胞凝集，微血管阻塞，脑组织灶性坏死，环状出血。
六，临床表现：潜伏期：
间日疟、卵形疟  13-15日（6月以上） ；
  三日疟          24-30日
  恶性疟          7-12日
1，    典型发作
寒颤期：急起畏寒、寒颤，面色苍白、唇指发绀，脉快、有力。持续10分钟-2小时。
高热期：寒颤开始后，体温迅速上升，达高热39-40℃以上。全身酸痛，口干，烦躁、谵妄，面色潮红。持续2-6小时。
大汗期：全身大汗淋漓，大汗后体温迅速降至正常。除乏力外，其他症状明显缓解。1-2小时
间歇期：两次发作期间几乎无症状。间日疟、卵形疟2天，三日疟3天。恶性疟无明显的缓解期。
   间日疟一般发作较为规律，间日定时发作。未经治疗可以规律发作5-7次后自行停止（但2-3个月后可能近期复发）或不规则发热。
  注意：在疟疾初发时，发热可不规则，发作数次后才周期性发作。
2，其他症状和体征：贫血
  脾脏肿大 早期轻度肿大、质软。多次发作后明显肿大，质硬，不回 缩。
  肝脏肿大，压痛，ALT升高。
  单纯疱疹。
3，间日疟：初发时可因感染两批以上虫株，先后发育成熟，发热可不规则，而后因免疫力差异，以一批为主，故5～7日后才呈典型的隔日发作。发作多始于中午前后或傍晚。开始1～2日症状轻，而后日益加重。但随着免疫力的产生，症状由重又转轻。口唇周围常见疱疹。间日疟预后大多良好，凶险型发作少见。
4，三日疟：潜伏期18～35日，平均28日。三日疟原虫发育有同步性，相隔72小时发作一次。周期规律明显。三日疟原虫感染的红细胞表面不形成结节，因此，不引起微血管病变。未经治疗的三日疟病人，可因免疫力产生呈低密度原虫血病症状态，可持续带虫20～30年，即使已经离开流行区仍可持续带虫状态，是重要的传染源。
5，卵形疟：卵形疟的临床表现酷似间日症，症状轻，无明显寒战，发作6次左右可自愈。根据疟原虫的形态可以明确诊断。亦有远期复发。
6，脑型疟疾：主要发生于恶性疟疾。急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐。严重者因脑疝所致的呼吸循环衰竭而死亡。
腰穿脑脊液压力增高，其他项目（细胞、生化等）基本正常。
脑型恶性疟疾患者出现昏迷，除脑组织毛细血管被变形的红细胞粘附堵塞外，还与低血糖有关。
低血糖原因：药物（如奎宁）可**胰腺ß细胞释放胰岛素；大量疟原虫寄生加速葡萄糖的消耗；严重的症状使患者摄入能量减少。
七，并发症：1，黑尿热：   黑尿热 是恶性疟突然发生的急性血管内溶血所致
   原因：①G-6-PD缺乏；②抗疟药：奎宁和伯胺喹啉；③疟原虫释放毒素；④过敏反应。
   表现：急起寒颤、高热、腰痛，血红蛋白尿，急性肾功能衰竭，贫血。
2，急性肾功能衰竭    急性肾功能衰竭多见于成人恶性疟患者，其发病机制可能有：
①恶性疟原虫感染可引起肾脏的微血管病变，如受染红细胞与毛细血管及小静脉内皮细胞粘附，然后再进一步聚集流过的红细胞，最终造成肾毛细血管床的阻塞，从而引起肾血流减少；
②血管内溶血造成血红蛋白血症和疟色素引起肾的损害。
3，三、低血糖    与下列4种因素有关：
①由于病者在疟疾确诊而获得治疗前的摄入减少，导致肝糖原储备减少；
②血流中大量疟原虫对血糖的消耗；
③抗疟药（奎宁及奎尼丁）对胰岛β细胞的**作用，引起胰岛素分泌增多，导致高胰岛素血症；
④现已证实TNF能抑制糖原异生，恶性疟伴有低血糖者TNF也明显增高，说明TNF与低血糖有关。
八，诊断：  1．根据流行病学资料：如在流行区居住、旅游，或有近期疟疾病发作史等。
  2．有典型周期规律性发作的临床症状：初起畏寒、寒战、持续约半小时，继之出现高热，体温可至40℃，持续2-6小时后周身大汗，体温惭降至正常。
  3．肝脾肿大。
  4．实验室检查；血涂片查到疟原虫，间接荧光抗体试验、间接红细胞凝集试验、酶联免疫吸附试验阳性。
  5．本病应注意与伤寒、血吸虫病、副伤寒、钩端螺旋体病、败血症等病相鉴别。
九,治疗：，1一般治疗：注意休息、半梳饮食。
    2，控制临床发作、消灭裂殖体药物：1．氯喹    其抗疟原虫的作用为干扰疟原虫红内期裂殖体DNA的**和转录过程。但目前已有部分恶性疟原虫对氯喹产生耐药性，尤其在云南、海南的恶性疟原虫对氯喹基本耐药，已不再作为治疗恶性疟疾的首选药物。
2．奎宁（quinine）    是金鸡纳树皮含的生物碱。奎宁治疗疟疾的历史悠久，主要作用于疟原虫的红内期，其抗疟作用弱且毒副反应多现已少用。近年来发现奎宁对抗氯喹恶性疟有效，再次引起对奎宁的重视和研究。
3．甲氟喹（mefloquine）    为4-喹林甲醇类抗疟新药，该药为美国研制，主要药理作用杀灭红细胞内期滋养体，控制症状。甲氟喹的半衰期较长，约30日左右，对恶性疟原虫有持久的抑制作用，故为长效抗疟药。
4、青蒿素（artemisinn）    是从中药青蒿中提取的具有过氧基团的新型倍半萜内酯，对各种疟原虫红内期裂殖体有作用，其作用机制可能是抑制原虫蛋白合成，影响疟原虫的表膜及线粒体的功能，从而起到杀灭疟原虫作用。适用于间日疟，恶性疟，特别是脑型疟均有良效。
5、        咯萘啶（pyronaridine）    此药为我国研制的一种苯骈啶类药物，实验证明，它破坏疟原虫滋养体的复合膜结构功能及食物泡的代谢活力，能迅速控制症状，使血中原虫消失。适用于治疗抗氯喹株恶性疟和抢救脑型疟等凶险疟疾。
6、                                                   6，主要用于控制复发和传播的药物    伯氨喹 对间日疟原虫红外期及各型疟原虫配子体，有较强的杀灭作用，可有效控制疟疾复发和传播。药物作用机制为伯氨喹干扰疟原虫红外期的能量代谢和呼吸，导致虫体死亡。本药用于间日疟、三日疟的复发和传播，以及防止恶性疟的传播。                                                             7，主要用于病因性预防的抗疟药
（1）．乙胺嘧啶（pyrimethamine）    对恶性疟及间日疟原虫红细胞前期有效，常用于病因预防。此外，也能抑制疟原虫在蚊体内的发育，故可阻断传播。
（2）．磺胺类药物    能抑制疟原虫叶酸代谢过程，通常联合用药效果较好。
十,  治疗方案:
  1.经典的“三、八”疗法：适用于普通疟疾，不耐药者。
                  第1天   第2天   第3天    第4天-- 第8天
                0时  6时
磷酸氯喹       4#    2#    2#       2# (每片0.25g）
（控制发作）
  伯氨喹啉         3#         3#        3#        3#—3#（每片  13.2mg）
（防止复发和传播）
   2. 若有意识障碍，不能口服，则可管喂或使用注射剂型（如盐酸奎宁、蒿甲醚、青蒿琥酯等）控制发作，意识转清后再口服8天伯胺喹啉。蒿甲醚首剂0.2g，以后每日0.1g，共用4次。
3.耐氯喹的疟疾发作的治疗：
   奎宁  0.3 tid  7-10天;
   甲氟喹 0.75 顿服一次;
   蒿甲醚 0.2 im ,第2-4日 0.1 im qd.
   青蒿素片 首剂1g，第2、3日0.5g。
   青蒿琥酯 尤适用于孕妇、脑型疟疾。                                             
  4.脑型疟疾凶险发作的抢救原则是：          ①迅速杀灭疟原虫无性体；
②改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂；
③维持水电平衡；
④对症, 抗疟药可选用： 青蒿素注射液； 磷酸氯喹注射液； 二盐酸奎宁注射液。
5，蒿甲醚和青蒿琥脂类抗疟疾药物成为非洲地区抗疟先锋，疗效显著，耐药性少，对非洲地区各型疟疾都有很好的治疗作用，尤其对并发脑型疟疾，青蒿琥脂是抢救这类疾病的首选，大大降低和缩短了疗程，以及病人的痛苦！
十一，   对症治疗和并发症治疗：
（一）高热 ,对于严重高热病人可以物理降温（酒精擦浴，冰袋冷敷）配合药物，安痛定，柴胡，以及赖安匹林针剂等。并适当补充液体。
（二）抽搐    约有35%的脑型疟病人可发生抽搐，高热和低血糖也可致抽搐。可用解痉镇静药，如安定10～20mg（儿童0.2～0.4mg/kg）肌注或缓慢静推，并可重复使用，直到抽搐控制为止。  
（三）贫血、出血    一般贫血的处理主要给病人服用铁剂及叶酸，促进红细胞再生外，当红细胞压积低于0.20时应酌情输洗涤红细胞，当血小板低于50×109/L而有出血症状时可输血小板。
（四）脑水肿    有脑水肿时应用20%甘露醇脱水。类固醇类药物应用于脑型疟治疗极为普遍，现在认为可能有害，有研究提示，在接受**治疗的脑型疟病人的昏迷期比单用抗疟治疗的病人长，预后更差。有昏迷的病人应尽早给予抗生素预防感染。
（五），黑尿热    黑尿热病人并发尿少，尿色并呈 酱油色或者浓茶色，治疗上应在补足液体的情况下，给予碳酸氢钠纠酸，碱化尿液，丹参注射液静滴，以改善肾脏微循环，再次基础上给予速尿针，或者甘露醇静点，以冲刷肾脏毛细血管床的阻塞，改善肾脏功能。
十二 ，  预防
（一）、控制（根治）传染源
1、根治现症病人：氯喹 + 伯氨喹 疗法。
2、抗复发治疗：乙胺嘧啶2日+伯氨喹8日 疗法。
（伯氨喹可有效地杀灭肝细胞内的迟发型子孢子和红细胞内的配子体，G-6-PD缺乏者慎用。）
（二）、切断传播途径：灭蚊及消灭蚊虫孳生地。
(三）、保护易感人群
1、杀按蚊、防叮咬；
2、药物预防：
①乙胺嘧啶 （过去常用，因可导致过敏反应、血液粒细胞减少和肝功能损害等，现已主张不用。）
②氯喹   
③甲氟喹
3、疫苗接种（抗原多样性给疫苗发展带来困难）。

弯**亮

是雷高晨洁吗

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楼主最好发点具体病历上来，这样比教材生动些

赵*力

好资料分享

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很好的学习资料

陈*宁

谢谢学习了。学习了。