右胫腓骨中下段开放性骨折术后皮肤坏死

l****3

右胫腓骨中下段开放性骨折术后皮肤坏死
患者男，30岁，因“车祸伤伤致右小腿疼痛出血、不能活动1小时余”入院，专科情况见：右小腿中下段前方有一处约5.0cm皮肤裂伤，
见活动性渗血，伤口与胫骨、腓骨下段相通，右小腿肿胀畸形，明显反常活动，有骨擦感，右足背动脉搏动可触及，较对侧稍减弱，纵轴叩痛（+），右下肢浅感觉无异常，末梢血运尚可，右下肢抬腿活动受限，右足趾活动自如。余肢体关节未见异常。我院门诊X片右胫腓骨正侧位X光片提示：右侧胫骨中下可见螺旋形骨折线，骨折断端稍嵌插，右腓骨中下见粉碎性骨折，分离、移位明显。踝关节未见明显异常。入院后急症手术，术后元伤口皮肤坏死，希望大家提供建议皮瓣的做法及手术时间，有相同病例及图更好。万分感谢。

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2009-3-11 15:40 上传

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[ 本帖最后由 lyj1219a 于 2009-3-12 19:08 编辑 ]

l****0

应该看看皮肤情况,建议上传照片

s****s

那么严重的开放性骨折，楼主直接急诊内固定了？这样感染和皮肤坏死的几率是在是大啊。

p***y

不用管它.只要换药就行了.可以痂下愈合.我以前也管过这样的一个病人.最后痂下愈合了.要真的不行.二期行带帝皮瓣转移术.

病**上

有幸看了上面同仁的处理，我想有以下想法不知对否，请指正：
1、首先我谈谈小腿中下段开放性骨折的急诊处理。
    从上传的照片看，患者的开放伤口在小腿中下段，胫前，由于小腿中下段组织血供在解剖上的特殊，造成了中下段损伤治疗的很多难题，
     其一，开放伤口容易感染，因为小腿中下段为肌肉组织和肌腱的移行部位，血供不丰富，血循环不好；
     其次为，骨折容易出现延迟愈合或不愈合，原因在于处理骨折时还要行骨膜剥离，就更加重远端骨骼和软组织的血供，出现组织的坏死、皮肤缺损和骨折  愈合困难。
2、个人的处理想法：
   A，如果开放伤口污染为I度，时间在4-6小时内，可行彻底的清创，选择合适的内固定，本人首选髓内固定方式，因为对骨质表面及骨膜的损伤小，血供破坏  少；只是从上面的X片看，下端太靠近关节，可能不适合髓内固定。
   B，如果污染为II度，时间在8小时内，那么彻底清创是肯定的，在内固定上要慎重了，最好不用钢板。
   C，如果污染为III度，处理只要彻底清创，选择小腿外固定支架固定是最好的，伤口局部选择二期缝合。
3、目前出现的组织坏死，由于现在未拆线，坏死界面不清，很难判断。处理为继续抗炎治疗，用活血化瘀药物，局部TDP照射，必要时可局部给氧，待拆线后确定坏死面积。
   A，如果面积如现在，不扩大，组织肿胀减轻，可在后侧或内侧行减张切口，先缝合胫前创面，减张切口根据情况缝合或二期缝合。
   B，如果坏死面积扩大，行彻底清创，可行带胫后动脉动脉穿支血管的皮瓣转移到前外侧，尽量不选知名动脉的皮瓣；或者可选腓肠肌内侧或外侧头血管的皮瓣（具体情况要看离创面的距离）

[ 本帖最后由 病人至上 于 2009-3-11 21:30 编辑 ]

x**x

是我自己的病例，不过现在已经一年了可以走路了，我把我的病例发过来你看一下，参考一下
    女（25岁)车祸导致左腿胫腓骨粉碎性骨折及小腿皮肤（10*7）碾挫伤2008年1月24日车祸，5小时内手术，胫骨（10孔）钢板内固定术及植入5克冻干松质骨条，腓骨打入一根20cm克氏针，石膏托外固定。20天拆线后发现小腿碾挫部位皮肤坏死，将坏死皮肤清创（本来是要取小腿后的组织皮瓣的，结果肉芽发出来了），待肉芽长出后，2008年3月13日，进行了第二次手术，将大腿处韧厚皮植到小腿面，8天后拆包植皮全部成活，3月28日出院。
       遵医嘱4月28日（术后三个月）拍片复查，骨折线清晰有少许新生骨。腓骨愈合的医生将克氏针拔掉。主治医生说是皮肤损伤太大影响了骨折的愈合，回家继续休息，本来是要打长腿管型石膏，考虑到外伤和膝盖固定太久影响到后期的功能恢复，医生让我继续用石膏托外固定，让我每天在床上拆开绷带，活动膝关节和脚踝，等6-8周后拍片复查。（5月底膝关节功能恢复，踝关节有碾挫伤活动有点受限）
       6月20日（术后五个月）拍片复查，说骨折线模糊，对位线可，内固定牢靠。我可以去掉石膏双拐行走。
       骨骼和软组织的血供，出现组织的坏死、皮肤缺损和骨折  愈合困难。 11月(术后10月)才换单拐1个半月后12月底能自己行走。现在已经能行动自如了。
      给提供一点参考，顺便麻烦问一下各位我是一年半后取钢板呢？还是两年后取最好？

[ 本帖最后由 xoox 于 2009-3-14 17:53 编辑 ]

★****★

这个也可以采用外支架治疗，可能对皮肤更好一点，外支架加螺钉，以及腓骨钢板！