糖尿病合并扩张型心肌病心衰

秃****7

女性病人，62岁，体重80KG，2型糖尿病史10年，合并扩张型心肌病、急性左心衰入院，经过应用硝普钠+多巴胺+速尿治疗，心功能改善，达到NYHA分级三级，
口服      长效消心痛    20mg      tid          螺内酯        20mg       bid            替米沙坦          40mg          qd            拜阿司匹林       0.1        qd
             辛伐他汀        20mg      qd         ***       0.125mg    qd            双克                 50mg          qd           
静注      速尿       40mg        qod          托拉赛米         40mg         qod           二者间隔应用

同时，因糖尿病并发肾病氮质血症期、肾性贫血、末梢神经病变，
口服       尿毒清颗粒      5g     tid       10g     qN          福乃德（维铁缓释片）  1片          qd             ***         50mg       qd 治疗。唯有血糖控制困难。
最初应用诺和灵30R 早30u 、晚30u  IH  餐前30分钟     并口服阿卡波糖  100mg   tid 、格列美脲  1mg   qd。查血糖结果：空腹  16.0mmol/L   早餐后2h   21.5mmol/L    中餐后2h  18.0mmol/L   晚餐后2h   26.2mmol/L;
其后改为“三短一中”强化治疗，给予诺和锐特充   早  28u  中  30u  晚  29u  IH  餐前5分钟 + 诺和灵N特充  30u  IH   10Pm .再次复查血糖：空腹  11.7mmol/L   早餐后2h  12.8mmol/L   中餐后2h  15.1mmol/L   晚餐后2h  11.6mmol/L；期间查凌晨3时血糖 17.9mmol/L；
再其后改为诺和锐30  早46u  中22u  晚45u  IH   餐前5分钟，再次复查血糖：空腹  10.6mmol/L   早餐后2h  13.8mmol/L   中餐后2h  17.6mmol/L   晚餐后2h  11.6mmol/L.
请教各位同道专家，该病人的血糖为何如此难控制？是哪些因素在干扰治疗？下一步该怎么办？

j****1

我所知道的双氢克尿噻会升血糖，但不至于这么离谱。
肾衰病人很易发生低血糖，有条件的话行动态血糖监测，看有没有无感知低血糖。（低血糖会导致反应性高血糖）。
用胰岛素泵看看。或者试着减量。还要考虑到贫血病人皮下吸收胰岛素能力是否太差，静脉用胰岛素验证一下。治疗贫血，加胰岛素增敏剂。
另外，肾衰慎用***