让我胆颤心惊的剖宫产

难**网 · 发表于 2009-3-9 21:16

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让我胆颤心惊的剖宫产
患者39岁，身高约155cm，体重约65Kg，38+4W妊娠临产G5P4LOA，胎膜早破，前置胎盘（边缘型），既往有剖宫产史，为纵切口，急诊行剖宫产术，术前备皮导尿，静脉留置针穿刺，输入林格氏液500ml，查血常规： Hb112g/L。
入手术室常规心电监护，Bp：128/75mmHg，心律：76次/分，SPO2：96%，左侧卧位在L2~3行CSEA穿剌顺利，蛛网下腔注入0.75布比卡因1.5ml+10%GS0.5ml，置管后调平面到T7左右。Bp：112/60mmHg开始手术，顺利剖出一活男婴后，胎盘娩出不完整，后壁部分残留，宫缩乏力，出血不止，血压持续下降，心律加快，加快输液速度，加输一组低右，约10分钟出血约1500ml（我建议作子宫全切），电话血站送同型血800ml，用**和多巴胺交替应用维持血压在90~100/40~60mmHg之间，另外开通一静脉通道。突然患者牙关紧闭，上肢抽搐，口吐白沫，立即吸痰，静推安定10mg，面罩加压给氧，血压测不到，SPO2持续下降，继之心脏骤停，立即嘱手术医师心前区叩击，胸外心脏按压，行气管插管，静推肾上腺素1mg，阿托品0.5mg，纳络酮0.4，洛贝林3mg，可拉明0.375，后重复应用一次，约3分钟后心跳恢复，Bp：138/78mmHg，心律：155次/分，SPO2逐渐升到98%，重新铺台钳夹子宫动脉，肌注立止血1Ku，静注止血芳酸0。3，交待家属后行子宫全切术。术中应用**和多巴胺维持血压在85~100/40~55mmHg，全速输液，顺序输入林格，小苏打250ml，低右500ml，约40分钟后血送到（因为是乡镇医院）立即输入浓缩红细胞4U。约1小时后子宫切除，清点敷料器械后关腹，病人自主呼吸恢复脱氧SPO293%拔管，Bp：103/55mmHg观察15分钟后送回病房。其间手术时间约3个半小时，共输入林格氏液4000ml，低右1000ml，浓缩红细胞4U，5%小苏打250ml，NS约500ml，10%GS约500ml，余600ml。术中抢救前尿量约200ml，抢救后尿量约130ml。
1、像这种病人能否选用CSEA？
2、我的用药是否得当，处理是否得当？
3、剖宫产术子宫全切的指征是什么？

z****u · 发表于 2009-3-10 11:12

既然是CSEA，为什么腰麻要打那么多的药？失去了CSEA的意义。
现在的剖宫产联合麻，我个人用药量比较小，一般用0.75%布比0.8毫升，抽脑脊液稀释到1.2毫升，腰2、3或者是腰3、4向上一般速度推药，基本都不用硬外补充了，建议楼主可以试下小剂量，即使平面不够也可以硬外补充，而风险却下降了很多很多。

c****g · 发表于 2009-3-10 14:32

1、选择腰麻并没有什么不妥,但是术前容量一定要补上,用硬膜外麻醉2次剖宫产的并人可能平面扩散不好，当然，有条件也可用全麻.
2、前置胎盘的病人手术前最好常规深静脉穿刺.
3、纳络酮0.4，洛贝林3mg，可拉明0.375用那么多呼吸**量意义是什么?持续抢救3分钟左右没有脑肾的保护措施.
4、对于前置胎盘，术前一定要跟家属交代清楚，如果术中出现大出血危及生命应该果断切除子宫，对于子宫收缩乏力等其他因素出血的,积极治疗如应用欣母沛,米索,**子宫无效，急性大失血,也要切除.

o****3 · 发表于 2009-3-10 16:24

学习了

阿*古 · 发表于 2009-3-10 17:03

学习了。谢谢。

3****7 · 发表于 2009-3-10 17:27

可以先用**啊

难**网 · 发表于 2009-3-10 19:32

在子宫收缩乏力的时候静推了10U崔产素，因为是乡镇卫生院，没有开展中心静脉穿剌，国为复苏后血压一直维持不好，所以后来用了10mg的速尿，10mg地米，忘了写了

4****5 · 发表于 2009-3-10 20:41

静推了10U崔产素是不是违背原则。崔产素不能静推。

万**吉 · 发表于 2009-3-10 21:14

你的麻醉方式选择是没错的，但是在术中使用低右意义不大维持时间太短，既然已经使用镇静剂而且已经气管插管用那么多催醒剂呼吸**有什么意义呢？而且呼吸**增加机体耗氧，这种病人主张用呼吸机治疗等待患者呼吸自己恢复。

j****u · 发表于 2009-3-10 21:19

如果已经判断出血压下降是因为失血过多引起的就不要用**来维持血压，用多巴胺好点，那个可以扩张肾动脉，可以有效的保护肾功能。

h****2 · 发表于 2009-3-11 19:19

低右最好不要用，可以用羟乙基淀粉液啊，不过你还是很能干的，心跳停止了能抢救过来很不错了，我虽然没经历过，但是我想换成是我的话，可能病人就挂了。同时同意9楼的意见

z****4 · 发表于 2009-3-11 19:33

学习了谢谢！

0****0 · 发表于 2009-3-11 21:33

你真的很能干！继续努力！麻醉方法没错，**也没多给。抢救病人有功！只是抢救用药还可以更好些。医院客观条件限制，可以用身边有利的条件。

[ 本帖最后由 050780 于 2009-3-11 21:35 编辑 ]

c***7 · 发表于 2009-3-11 22:08

你的麻醉方式选择是没错的。打后最好快速输液扩容。但是我要选择还是会打连硬，这种有可能大出血的病人，心血管的管理主要是血压要尽量保持稳定，我们这L1-2用的利多和罗哌的混剂。我很奇怪你们医院妇产科的医生这种病人居然术前谈话都没有考虑子宫切除的可能还要我们麻醉医生提醒。

c***7 · 发表于 2009-3-11 22:27

这个病人主要是失血引起的休克，你的补液最好胶体和晶体液交替用，等待血液的到来，看你只用了晶体液。这种病人发生状况切子宫不能犹豫，越早情况越好，也越安全。这种病人还是全麻比其他方式安全。

y****8 · 发表于 2009-3-12 12:51

1,麻醉方式没有问题,用药量可能是楼主的习惯,也可以;
2,胎盘娩出不完整，后壁部分残留，宫缩乏力，出血不止:后壁部分残留和宫缩乏力肯定会有出血,甚至大出血,这时应加快输液(包括胶体),同时使用收缩子宫和止血药等药物;加输一组低右效果可能不及羟乙基淀粉,因其在体内停留时间较短.用量也受限制.
3,洛贝林,应用意义不是很大,它是兴奋呼吸的,在已气管插管的情况下,基本上不单心患者呼吸的问题,主要问题是心脏复苏,尽快止血,补充血容量,纠正失血.洛贝林用多了还有传导阻滞和呼吸抑制副作用.
4,大出血的,单输rbc,并不够,最好也输入一定量的新鲜冰冻血浆.以补充凝血物质利于止血.抢救或遇危重疑难病人时,最好也报告(请示)科主任或医务股,这不表示我们没有处理的能力和技术,而是一个程序,要让他们知道发生什么事,有时也需要他们承担相应的责任.
无论怎样,抢救回来,就是好事.

斜*儿 · 发表于 2009-3-12 18:42

抢救回来就好

陈*栩 · 发表于 2009-3-12 19:26

你这个病人前半部分可能是失血过多,而后面病人出现意识消失,血氧下降等情况可能是低右过敏休克所引起,所幸你抢救及时,不然病人挂了,注意加抗休克治疗:victory:

路* · 发表于 2009-3-12 20:32

用腰麻一定注意血容量的补充

0****0 · 发表于 2009-3-12 21:36

我也胆小啊，老大！

赤***丙 · 发表于 2009-3-13 11:39

学习。患者突然患者牙关紧闭，上肢抽搐，口吐白沫，立即吸痰，静推安定10mg，面罩加压给氧，血压测不到，SPO2持续下降，继之心脏骤停。不知道是否单纯是失血的原因。

怀***院 · 发表于 2009-3-13 18:26

你是好样的, 你的医院差

l****x · 发表于 2009-3-13 19:43

惊险:L :L :L

L****n · 发表于 2009-3-13 20:25

你很能干，换成我不知能不能保持镇定。

s****e · 发表于 2009-3-14 16:22

:funk: 惊险

z****6 · 发表于 2009-3-14 23:31

学习了佩服啊！

w****9 · 发表于 2009-3-15 12:18

楼主很强啊顶起

c****7 · 发表于 2009-3-16 09:08

子宫收缩不好可以用欣母沛，进口的，一根６００多快，效果好！

l****u · 发表于 2009-3-16 09:26

:handshake 好险啊!佩服!

w****5 · 发表于 2009-3-17 23:23

剖腹产是可以静脉推的，要自然分娩则是禁忌

[麻醉] 让我胆颤心惊的剖宫产

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