非典型性肺炎专题（二）

百****士

下法在风温重证治疗中的意义

杏林居士

在西医肺部炎性疾病分类中，部分肺炎具有起病急骤，病变迅速，病势危急，病理复杂，传染性强，损伤严重，危险性大等特点，加之病原体类别繁多，变异无常，给临床诊断与治疗带来较大难度。究其病变原委，其中某些肺炎的临床特点与病变特征极似中医温病范畴中风温的某些证型，故在其治疗全过程中，贯彻中医整体辨证与随证治疗原则可收到事半功倍之疗效。风温之病有其特定的发病机理和临证特点，西医所命名的肺炎类型中其相近的包括：大叶性肺炎、间质性肺炎、急性上呼吸道感染、流感病毒性肺炎、急性支气管肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎、立克次体性肺炎等二十余种，以及冠状病毒及其变异体而引发的非典型性肺炎。

风温多发于冬春季节，尤以早春或气候突变时为多见。风温所感为风、热之邪，皆属于阳邪。阳邪致病多犯上焦，又侵犯卫表，故可同见肺系证候与卫表证候，必见症状多为：发热、咳嗽。风温发病，由于病邪有轻重之不同、疠气有强弱之差异等诸多因素的影响，其病因病机略有差异；若冬日不寒而热，阳气不能潜藏，则耗伤**，再感受风热病邪，肺卫即可发温热之病。若冬春速暖，感受温邪，人体阴阳二气相逆，则使上焦蕴热，既“温邪上受，首先犯肺”，而至肺失宣降。凡疫疠之气大多暴戾，无论素体强弱皆可感邪即发，多属于新感温病之类。

风温之传变通常可见阳明胃热与热扰心神，或曰热入营血。感受温热之邪发病，多见肺卫同病，亦可肺胃同病。通常先发于肺卫，而后邪热下移而传胃经，此为顺传。或因邪热壅盛；或因肺卫不解；或因失治误治，则可逆传心包，而致昏谵危象。此则风温“顺传阳明，逆传心包”之说。以三焦定论，风温通常不入下焦，而一旦邪入少阴，轻则肾不纳气（呼吸窘迫综合征），重则真阳失守，阴阳离绝（急性心、肾功能衰竭），而成危证。以卫气营血而言，则病位由表入里，渐进而行为常，既首见卫分表热，再传气分里热，最后入营入血，而直入营血者为逆（既心肌炎，甚或急性心功能衰竭）。总之，本病需尽早治疗，以防传变。

风温可因患者素体不同而呈兼变病证：素体阳盛者因常有内热，复感风热后内外热毒相和，以一派阳证为主，多兼见高热、干咳、口渴、少痰或无痰、甚或痰中带血丝、或头胀或胀痛或出汗或大汗、大便干结、小便短赤。素体阳虚者多卫表不固，感受风热后则多见发热不甚、恶风、恶寒、少痰、咳嗽剧烈、甚则胸闷喘憋。素体湿盛者则有湿热互结之象，常见发热不甚、头痛如裹、四肢酸痛或酸重、少量白痰、甚或咳时呕吐、或见便溏不爽、或见下痢恶臭。若患者素有疾患，则可因本病而引发或传变，临床需审视原委，度量缓急。总之，风温证型虽繁杂多变，但不外三条：一为热邪作祟；二为伤阴耗气；三为传变无常。故其治则亦为三条：一则攻邪为主，切忌留寇；二则养阴护胃，适时扶正；三则前瞻立法，控制传变。而整体辨证，随证治则是中医传统理论与中医临床实践的精髓。

论证治则，八法备焉，既汗、吐、下、和、温、清、补、消。就温病而言，自明清以来发展迅猛，尤以叶天士、吴鞠通创立三焦辨证与卫气营血辨证之后，温病有其完整的辨证与治疗法则，于后世医家明确了方向。诸多温病学家根据传统中医理论，结合温病独有特点，演义成为八法之后的诸多法则，其中适宜温热病证治疗的主要法则包括透表泄热；清解气热；和解表里；清热祛湿；清营凉血；透营转气；通下逐邪；开窍息风；养阴生津；益气固脱等等。但究其根源，不外八法。

风温病证中由于热盛伤阴或已热传阳明，多见腑气不通，大便干结的症状，应予通下，但使用下法时应充分注意不可伤阴，正如《医宗金鉴》注曰：“风温阴阳脉俱浮，不可下也。若误下之，热陷膀胱，竭其津液，则直视失溲，小便少也。”对于有肺卫热盛的表现，又有阳明腑实的证候，若不及时通利肠腑，恐难清利实热。古训所言惟恐阴液大伤，热毒更甚，于病证不利。故治疗当中，可在采用下法的同时酌以养阴之品，于补中以下，不失为兼顾之法。

虽然下法本身的意义在于通腑泻热，但下法在风温重证治疗中的意义却非仅限于此。

风温袭人，本无大碍，但因风温病证传变所致多预后不良，轻者遗留治疗缺憾，重者殃及生命，临床或因患者素体虚弱，正不胜邪；或因患者贻误良机，病入膏肓；或因证型纷乱无章，难辨真伪；或因失治误治，助邪伤正，往往造成诸病同发（多发性脏器功能衰竭），而成不治。故深究其传变因机，寻其顺逆始末，或许能有益于温病的临床治疗。大凡风热之邪，多由皮毛侵犯人体，发于卫表，多以汗法解表可使病邪随汗而解，轻证即可痊愈，即便寻经而传，亦可再施以清解之法，使病邪得解。然风温重证则不同，尤以疫疠之类更甚，一者其瘟毒自口鼻而入，感而既发，轻者发于肺卫，与表证相近；重者肺胃同病，初期则证见阳明。二者亦可转瞬既传，顺逆无常，玄机莫测，而致危候。

对于温病学辨证理论的理解普遍认为，卫、气、营、血与上、中、下三焦均意味着病变的轻重、**与传变的时间顺序，并由此将其完全割裂，以使之清晰易辨，一一对应。既温邪首犯卫分，位在上焦，多呈肺卫表证。若失治、误治，病邪不解则入气分，位在中焦，证见一派里热炽盛之象，多伤脾胃。热邪不得清解，再而入营伤阴，病位迁移至中、下焦，导致津液耗竭，正气亏虚。继而病邪乘虚而入血分，轻则精血耗伤，重则动血动风。此种规范的划分与割裂的理解方式，仅限于理论的研讨，而在临床实践中则更多见兼变与传变相互错杂之证型，其间并**限可言。

温病传变，若按卫气营血辨证而言，其由始至终自卫传气，由营入血，视为由表入里，由浅入深，由阳入阴，确于病情不利。治疗风温重证，最恐逆传心包，而逆传之理自古其说不一。但究其根本不外由于卫气行于脉外，而营气行于脉中，营气通于心，故邪气入营则易传于心，而心为君，主神明，不可受邪，则心包代而受之。由此可见，卫、气、营、血之顺序中，趋于卫分则向外，为顺，趋于营、血则向内，为逆。在治疗风温重证中，应预防逆传心包，则应立足于营分，营者属阴行于脉内，故应滋阴养血；营者源于脾胃，赖五谷精微之气所化生，故应顾护脾胃。

但就三焦辨证而言，其传变规律既由上而下，似又有所不同。若由三焦传变理论考虑，肺者位在上焦，多向中下焦传变，肺者属脏，若其病邪或传于脾胃；或传于大肠皆属于以脏传腑，是为顺传。且脏者藏而不泄，于驱邪不利，而腑者泄而不藏，于驱邪之理相和，应对治疗有益。又如心经郁热，或因风温毒盛而逆传心包，两者皆为清泄无门，倘若再传，前者随经传变则易传于肾，随表里传变则易传于小肠；后者沿经传变则传于肝，随表里传变则易传于三焦。由此可见，风温传变之中，既可由脏易脏，由腑易腑；亦可由脏易腑，由腑易脏。而其传变规律为：以脏传脏、以腑传脏者为逆传；以脏传腑、以腑传腑者则为顺传。且自阴经传于阳经为顺传，而自阳经传于阴经为逆传。通常情况，风温传变中以五行生克乘侮关系而传的规律不明确。

风温重证，其势危笃，仅以强攻之法治疗则有失妥当。自古医家治病尚需审时度势，惟恐略有偏颇而致邪毒四溢，妄逆而传，节外生枝，况且正邪相争中强弱变化无常，或以毒攻毒亦伤及正气。若深究其传变规律，化无常为有常，使里邪能从表解，脏邪能从腑泄，便可在卫表之邪清解不利时借传变之势，而促其顺传，使邪毒直泄于外。即便邪毒已经逆传，亦可就其事态，调逆为顺，因势利导。故在风温治疗过程中，若见腑气不通则应融入下法，直取阳明，疏导少阳，促进肺中邪毒顺传阳明，而自大便排出。亦如赵炳南先生在治疗病毒感染性外科病症时所言‘此非大黄而不可去也’。

    总之，肺本为娇脏，本脏发病其气必虚，而抗邪无力。若重用宣肃之品亦可伤及本脏，若轻证尚可宣发于外，而重者未必可行，不如顺其自然，引邪毒以顺传入腑，再顺势排出。此法之要在于审视趋向，截防逆传，临证可予通腑同时，根据各脏所虚而施补法，以防邪毒乘虚而入。在治疗风温重证时，可利用下法对于手、足阳明二经的疏导作用，因势利导，促使肺中毒邪顺传阳明而排出体外，并对于风温病证的传变进行有利的控制和疏导，这是风温病证治疗中的运用下法的重要意义。


                                                                                                        二零零三年六月五日