直肠癌Miles术后早期肠梗阻的原因与防止措施

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直肠癌Miles术后早期肠梗阻的原因与防止措施

      术后肠梗阻是腹部外科手术常见的严重并发症
和术后再手术的主要原因之一,也是外科医生感到
棘手的一个问题,尽管手术者在术中、术后采取了一
系列的措施,仍难以杜绝术后肠梗阻的发生。术后
早期肠梗阻一般发生在腹部手术后1个月内[1]。直
肠癌Miles手术由于创面较大及盆腔的解剖特点,
术后早期肠梗阻更易发生,下面我们结合文献谈谈
体会。
1 直肠癌Miles术后早期肠梗阻的发生原
因
1.1 解剖因素:直肠癌Miles手术的操作主要是在
盆腔内进行,由于盆腔的解剖呈“漏斗”型,空间较为
狭小,特别是男性的盆腔更为狭窄,直肠癌Miles术
后,盆腔呈“空洞”状,小肠容易掉入盆底导致肠粘
连,严重的造成肠梗阻。目前关于直肠癌Miles手
术是否关闭盆底腹膜的问题一直是处于争论的问
题,多数学者主张尽可能地关闭盆底腹膜避免术后
小肠或网膜掉入盆底粘连造成梗阻[2,3];也有部分
学者则持相反意见,其理由是Miles手术后盆腔内
已无组织支撑,只是关闭腹膜,术后由于重力作用可
能导致腹膜缝线断裂,小肠通过腹膜裂隙钻入盆底
更容易造成梗阻,另外,由于Miles手术的切除范围
较大,关闭盆底腹膜的张力高或腹膜关闭时可能存
在裂隙,小肠反而容易通过裂隙进入盆底造成梗阻。
1.2 手术创伤:据报道有50%～100%的腹腔和盆
腔手术可导致不同程度的粘连[4],肠梗阻是粘连导
致的严重并发症,粘连的形成过程很复杂,涉及血纤
蛋白溶解功能的减弱或丧失,各种细胞(包括炎症细
胞、间皮细胞和成纤维细胞)的迁移和增生,另外还
有细胞间质的过度合成和沉积。目前研究认为,血
纤蛋白形成和溶解失去平衡是导致粘连形成的主要
因素[5]。直肠癌Miles手术的创伤大,术后创面渗
血多,如果止血不彻底、引流不畅,容易引起肠粘连
梗阻。胃肠道暴露时间长导致肠管壁炎性水肿、增
生、渗出、粘连而形成纤维素以及大网膜形成条索均
可造成肠梗阻。另一方面由于手术的操作**迷走
神经麻痹,肠功能紊乱,肠蠕动功能减慢均可诱发粘
连性肠梗阻。
1.3 腹腔内感染:直肠癌手术是清洁可能污染的手
术,特别是肿瘤已经造成肠道梗阻的手术,由于术前
肠道准备不够充分,在手术操作过程中,有可能造成
术后腹腔内感染导致术后粘连性肠梗阻。
1.4 内疝和造口疝:Miles手术行腹膜内造口,乙
状结肠与侧腹壁间隙关闭不全导致小肠内疝也是术
后早期肠梗阻的原因之一,腹壁造口部位的腹膜及
腱膜切口过于宽大或缝合间隙过大可以导致造口疝
的形成。近几年来,大多数行腹膜外造口,这种情况
的发生明显减少,但腹膜外造口的侧腹膜下隧道太
过宽大也可能造成内疝导致肠梗阻的发生。
1.5 引流管放置不当:一些手术医生可能对引流管
的放置没有足够地重视,放置引流管时往往很随意,
但是,如果引流管放置不合适,也能引起严重后果。
我们曾接治1例直肠癌Miles术后早期肠梗阻患
者,术中骶前引流管自右下腹引出,术后第6d出现
肠梗阻表现,开始怀疑是小肠粘连性肠梗阻,保守治
疗3d症状逐渐加重,剖腹探查发现是盆腔引流管
压迫小肠所致,通过调整引流管的位置,梗阻得以解
除。
2 术后早期肠梗阻的预防措施
2.1 术中探查要“准”、“快”:即要做到探查清楚,又
要尽量避免长时间接触腹腔内脏器。小肠最好装入
无菌的小肠袋中加以保护,如果没有小肠袋,在用纱
布进行隔离小肠时,在纱布和小肠之间,可用1张无
菌的透明塑料隔离,避免纱布直接接触小肠从而减
少小肠浆膜面的损伤和渗出。
2.2 严格执行术中“无瘤”和“无菌”操作技术:手术
中尽量避免接触和挤压肿瘤,以免肿瘤细胞脱落种
植。在切断肠管后,立即用洗必泰液或碘伏消毒肠
管断端,近端结肠自腹壁造口拉出,待关腹后才开放
缝合造口,避免肠内容物污染腹腔造成腹腔内感染,
关腹前应用大量的灭菌用水、灭滴灵或术尔泰冲洗
创面和盆腔。
2.3 仔细止血:关腹前应仔细地检查创面,尽量清
除凝血块,对活动性出血和大的渗血要处理彻底,对
一些小的渗血创面可以喷洒生物蛋白凝胶。
2.4 有效地关闭盆腔:由于直肠癌Miles手术已切
除了直肠及直肠周围组织,盆腔呈“空洞”,加上传统
的开腹手术创面大,渗血多易导致粘连,故有效地关
闭盆腔能预防术后小肠坠入盆底所造成的肠梗阻。
我们关闭盆腔的方法常用两种:一是术中尽量保留
盆底腹膜,保证腹膜对缝后无张力,使用“4”号丝线
间断或连续内翻缝合腹膜,“1”号丝线的张力较弱,
术后在小肠重力和腹压的作用下容易断裂形成裂
隙;二是利用末段回肠系膜、子宫封闭盆腔。值得注
意的是两种方法缝合时应避免间隙过大,以免术后
小肠坠入盆底。
2.5 促进肠蠕动的尽快恢复:手术后肠袢均有一
过性麻痹,肠蠕动节律恢复一般需要2～4d,在此
期间如有炎性纤维素产生,静止的肠袢最容易发生
粘连,所以术后如能促使肠蠕动迅速恢复是预防粘
连的重要一环。手术后注射各种**肠蠕动的药
物,如毒扁豆素、垂体后叶素、新斯的明等。维生素
B1缺乏的患者肠蠕动常弛缓无力,故手术前给病
人足量的维生素B1,能预防肠蠕动弛缓,从而防止
术后肠粘连。
2.6 术中防粘连剂的使用:目前许多预防术后粘连
的药物已经在手术中广泛应用,常用的药物有:低分
子量肝素、枸橼酸钠、低分子右旋糖酐、可的松、透明
质酸等[6～8],腹腔内应用这些药物可以在一定程度
上预防手术后腹腔内纤维蛋白沉积形成粘连。
2.7 腹腔镜技术:近年来随着腹腔镜技术的发展,
腹腔镜在结直肠癌手术中的应用日益成熟。腹腔镜
手术具有损伤少、出血少、并发症少的优势。大量的
研究已经证实在结直肠癌中,腹腔镜手术不仅能达
到与传统开腹手术一样的根治效果,更能减少诸如
术后肠粘连等并发症的发生。
3 术后早期肠梗阻的治疗
尽管手术者针对术后早期肠梗阻采取各种措
施,但术后早期肠梗阻仍时有发生,一旦出现了术后
早期肠梗阻,是动力性还是机械性？是保守治疗还
是手术治疗？手术时机如何掌握？这些问题是手术
者必须要考虑的。术后早期肠梗阻有一部分病人是
由于手术的打击,麻醉的影响,迷走神经麻痹导致术
后胃肠功能紊乱,这种情况多发生在一些年龄大、术
前全身情况差或晚期肿瘤的病人,对此类动力性肠
梗阻,再次手术不仅不能解除梗阻,反而加重病人的
打击和梗阻的程度,在手术后予以胃肠减压,适当地
应用胃肠动力药及针灸理疗对术后胃肠功能的恢复
有帮助。
确诊为机械性肠梗阻,如果是完全性肠梗阻,病
人腹部体征明显,应当及时再次手术解除梗阻,避免
机械性向血运性转化。如果是不完全性肠梗阻,同
时病人的腹部体征不明显,首先应当保守治疗,至于
保守治疗的时间如何把握,有学者认为如果保守治
疗2周症状无好转则应考虑手术治疗[9],有的学者
认为保守治疗4～6周无改善才手术治疗[10]。我们
同意前者的观点,理由是:①梗阻时间长,机械性随
时可能转化为血运性,一旦转化为血运性肠梗阻甚
至出现肠穿孔,再次手术的创伤更大,甚至危及病人
的生命;②经过长时间的保守治疗也许可能暂时缓
解病人肠梗阻的症状,但并没有真正解除梗阻的原
因,病人出现再次肠梗阻的机会大。我们诊治过2
例直肠癌Miles手术后早期肠梗阻病人,保守治疗2
～4周,梗阻症状得以改善,出院后2个月内肠梗阻
发作3次,再次入院手术解除梗阻;③保守治疗过
久,病人的营养障碍,胃肠功能紊乱,胃肠黏膜屏障
受到破坏,免疫力低下,水电解质紊乱,酸碱失衡,病
人容易出现多器官功能衰竭,甚至死亡。

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学习了！谢谢！共享成果。:)

p****r

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