电解质紊乱

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血浆渗透压
正常血浆渗透压在280-290mOsm/kg H2O之间。一般低于270mOsm/kg H2O称为低渗透压血症，高于300mOsm/kg H2O成为高渗透压血症。
血浆渗透压（mOsm/L）=2[Na+]mEq/L+[葡萄糖]mmol/L+[尿素氮]mmol/L
水钠代谢紊乱
容量障碍
1、        容量不足
输液总量
  根据临床估计  尿量、血压正常者，失液量大多在体重的2%左右，可直接口服或静脉注射补充；
  尿量减少、血压偏低且皮肤弹性有明显降低者大多表示失液量已达体重的5%左右，需尽快静脉补充；
  尿量明显减少、血压也明显下降者，表示失液量＞6%，应即刻静脉补充，以线恢复循环状态为主。
根据血钠浓度估计
水缺乏（L）=0.5*干体重（kg）*（实测血清钠-正常血清钠）/正常血清钠

输液种类
葡萄糖溶液：适用于单纯失水者，并补充体内不显性失水。
0.9%NS（含Na+154mmol/L）：在失钠失水同时存在的情况时适用。
0.45%NS：在高钠血症失水时使用。
3%NS：低钠血症失水时使用。
碳酸氢钠溶液：用于合并酸中毒者。
林格液：除含NaCL外同时还有K+、Ca2+及乳酸，后者可在体内转换成HCO3-以纠正酸中毒。
10%KCL：适用于合并失钾的容量不足患者。
血浆：适用于紧急严重地容量患者治疗或合并低蛋白血症者。
白蛋白：提高血浆胶体渗透压。

2、        高容量状态
治疗：
严格限制钠盐摄入，限制入水。
利尿剂常可应用，但注意利尿剂本身诱发的水、电解质及其他代谢紊乱。
血液滤过：适用于严重及急症容量过多病历。

渗透压调节障碍
1、        低钠血症
血[Na]＜130mmol/L；临床最常见的电解质紊乱。
低渗性低钠血症：
低容量性低渗性低钠血症：主要为机体体液丢失所致。
高容量性低渗性低钠血症：发生高血容量性低钠血症是因为随着总体钠的增加水也明显增加，而且水的增加超过了钠的增加。常见于慢性心功能不全、肝硬化、肾功能衰竭、肾病综合征等。
等血容量性低渗性低钠血症：特点为出现电解质紊乱时，患者的总体钠无明显异常，血容量基本不增加或增加有限，无水肿，临床症状也不突出，极易被忽视。造成这类低钠血症最常见病因为各种原因导致的ADH失比例分泌过多。

高渗性低钠血症：由于具有渗透性的非离子性溶质把水从细胞内转移到细胞外液，从而稀释了血钠而导致低钠血症。多见于血糖控制不好的糖尿病患者高血糖状态。

等渗性假性低钠血症：严重高脂血症，少数如异常高蛋白血症可伴有低钠血症。这是因为在这两种情况时，血浆中含水部分比例减少，同等血浆中测出的钠浓度也相对偏低，实际血浆内含水部分血钠和血渗均正常。

血清钠浓度低于125-130mmol/L时，最早出现的症状是恶心、呕吐等不适；当血清钠浓度低于115-120mmol/L时，会出现头痛、嗜睡，最终出现抽搐、昏迷和呼吸困难。
低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低钠血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现症状，那么其血清钠浓度常低于110mmol/L，并常有低钠血症的急剧恶化。

诊断

治疗
出现于48小时内的低钠血症为急性情况，而48小时以上或更长时间为慢性。
急性症状性低钠血症
1、        限制入水，通过水的负平衡使血钠浓度上升。
2、        输注高渗盐水。纠正低钠血症的速度不可过快，否则有发生渗透性脱髓鞘作用的危险，主要是桥脑部损害，称为中央脑桥性脱髓鞘形成。

血钠升高的速度通常应≤0.5mmol/L.h(≤12mmol/L.24h)
纠正血钠的公式：评价静脉液体对血钠变化的影响
血钠升高/升液体={IVF[Na]-血[Na]}/（TBW+1）
IVF：静脉液体
TBW（人体含水量）=理想体重*60%（女性及老年人再乘以0.85）
(每升3%NaCl溶液含512mmolNaCl)

慢性症状性低钠血症
严重慢性低钠血症脑内水分大约可增加10%，因此治疗的关键是使血钠浓度在最初的24小时内适当的升高10%或10mmol/L。但初步纠正后，以后Na+上升不宜超过15mmol/L。

无症状性低钠血症
       限制水的摄入。若纠正低钠血症，24小时内血钠浓度上升不超过10-12mmol/L，48 小时血钠浓度不超过10-12mmol/L，48小时不超过18mmol/L。


     
        容量不足        容量正常        容量过多
疾病        腹泻        SLADH        急性肾功能衰竭、严重肾病综合征、重度充血性心衰
无症状        输入0.9%NaCl        限水≤1L        限水1.0-1.5L/d
有症状        输入0.9%NaCl        3%Nacl+**，禁止输入0.9%NaCl        **+透析，禁止输入0.3%NaCl

3、        高钠血症
血[Na]＞145mmol/L。大多因脱水或水摄入不足造成，极少数是因为摄入高钠所致。高钠易**口渴中枢，可自主饮水通常不会发生高钠血症。
症状  呼吸深快、疲乏、烦躁不安、失眠、神志改变、昏迷
治疗
   血钠的下降速度应≤1mmol/L.h，纠正过快可导致脑水肿。
   纠正血钠的公式
      48-72h内应补充的液体=[（血[Na]-140）/140]*TBW
      血钠纠正公式：估计输液对血钠的影响
      血钠下降/升液体={血[钠]-IVF[Na]}/（TBW+1）
  (每升0.45%NaCl溶液含77mmolNaCl)

先给予0.45%NaCl或5%GS，按每小时纠正血钠2mmol/L的速度补充，能口服者尽量饮水。通常在开始的12-24h内再补充其余部分。


高钠血症的治疗原则
        容量不足（95%）        容量正常或过多（5%）
疾病        渗透性利尿、尿崩        输入高渗盐水+肾功能不全
治疗        0.45%NaCl        饮水±5%GS±**

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