谁知道冠心病最新诊断标准？

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下边是1979年标准，谁知道最新标准呢？请给予指示。
冠心病(缺血性心脏病)诊断标准:
　　
之一：1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专业组的报告
　　缺血性心脏病的定义是：由于冠状循环改变引起冠状血流和心脏需求之间不平衡而导致心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性的情况。可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉性血液动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是同义词。其它名称不主张再沿用。

　　缺血性心脏病的分类如下：

　　一、原发性心脏骤停

　　原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起。没有可以作出其它诊断的依据（发生于已证实为心肌梗塞早期的死亡不包括在内，因而认为是由于心肌梗塞所致死）。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死（本报告特意略去猝死的定义，因为猝死是心脏骤停的结果）。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。

　　二、心绞痛

　　1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是，由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛分为三类：（1）初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月以内。（2）稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定在一个月以上。（3）恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。

　　2.自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可以单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。

　　自发性心绞痛患者的疼痛、发作频率、持续时间及疼痛的程度可有不同的临床表现。有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞。但没有心电图及酶的特征性变化。

　　某些自发性心绞痛患者，在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛（这一心电图表现也可称为Prinzmetal心绞痛，但在Prinzmetal报告前已有其他作者报道描述过这一情况，所以应采用“变异型心绞痛”这一名称。）。但在心肌梗塞早期已记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。

　　初发劳累型心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。

　　三、心肌梗塞

　　1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。

　　病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其它症状。心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定改变，包括：①静止的损伤电流。②T波对称性倒置。③单次心电图记录中有一病理性Q波。④传导障碍。

　　血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化，必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变开始时浓度升高，但不伴随后的降低，不能取得酶活力的曲线。

　　（1）肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性的心电图改变和/或肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型（出现肯定的心电图改变时，确诊的梗塞有时可称为穿壁性，如仅有ST-T的演变而不出现Q波或QS波，但有肯定的酶变化，则称为非穿壁性或心内膜下梗塞。）。

　　（2）可能的急性心肌梗塞：当序列、不肯定的心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型。

　　在急性心肌梗塞恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化。其中某些病例可诊断为Dressler氏梗塞后综合征。某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗塞复发或可能有扩展。其它的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。

　　2.陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。

　　四、缺血性心脏病中的心力衰竭

　　缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者（排除其他原因），缺血性心脏病的诊断乃属臆测性。

　　五、心律失常

　　心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断仍是臆测性的。

　　“梗塞前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这一名称不包括在本报告内。因为根据本组意见，前者诊断是回忆诊断，又在少数病例中得到证实;而后一诊断的所有病例，均可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。

**：1980年第一届全国内科学术会议心血管病专业组（于广州）制订

　　1980年中华医学会第一届全国内科学术会议心血管专业组对冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的临床诊断标准问题，组织了两次讨论。根据大多数代表的意见，建议目前采用世界卫生组织所通过的命名及诊断标准，以利国际交流，并对此作以下几点说明。
　　一、心电图运动试验（包括双倍二级梯、活动平板及蹬车试验）有假阳性，其假阳性率的高低与所检查对象中冠心病的患病率密切相关。同样，休息时ST-T改变的特异性也较差。因此在一般人群中不宜单独根据心电图运动试验结果或休息时心电图ST-T政变来确诊冠心病，也不应当用它们进行冠心病普查。阳性运动试验只能供辅助诊断用，或看作是一种“易患因素”。

　　二、在临床诊断中，特别是对不典型心绞痛患者，或以心力衰竭、心律失常为唯一表现的患者，可以结合休息心电图或运动试验，并参考年龄、性别、血压、血脂、有无糖尿病等因素作出判断。在40岁以上男性，45岁以上女性，伴有一项易患因素（高血压、高血脂、糖尿病）者，虽无明显症状，如运动试验阳性，也可诊断为可能是冠心病。对以上情况，必要时及有条件时，还可进行超声心动图和放射性核素等其它检查以协助诊断。但在冠心病的流行学调查中，不可在诊断标准中加入各项易患因素。

　　三、在流行学或临床研究中，应说明各种冠心病的类型，评价中西药物疗效时，不宜选用无症状的或可能冠心病患者。

　　四、关于命名，同意冠心病与缺血性心脏病可作为同义词应用。其它名称建议不再沿用。

之三：1979年全国中西医结合防止冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会（于上海）修订

　　一、冠心病

　　（一）有典型心绞痛发作和心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病的证据。

　　（二）男性40岁、女性45岁以上的病人，休息时心电图有明显心肌缺血表现，或心电图运动试验阳性，无其它原因（各种心脏病、植物神经功能失调、显著贫血、阻塞性肺气肿、服用洋地黄、电解质紊乱）可查，并有下列三项中的两项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。

　　二、可疑冠心病

　　可疑心绞痛或严重心律失常，无其它原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。

　　三、心肌梗塞的诊断标准

　　（一）急性心肌梗塞：有下列三项**，可诊断为急性心肌梗塞。

　　1.临床症状典型;

　　2.心电图有异常Q波及/或ST-T有符合心肌梗塞的衍变;

　　3.血清酶增高，符合心肌梗塞的过程者。

　　（二）陈旧性心肌梗塞

　　1.符合（1）～（7）项任何一项，可诊断为陈旧性心肌梗塞：

　　（1）Ⅰ、Ⅱ、V2～6Q≥0.03秒+Q/R≥1/3;

　　（2）Ⅰ，Ⅱ、V1～6Q≥0.04秒;

　　（3）aVFQ≥0.04秒+R≥3mm;

　　（4）ⅢQ≥0.04秒;（aVF同时有Q波）;

　　（5）aVFQ≥0.04秒;

　　（6）V2～V6QS型，其右侧胸导联有R波;

　　（7）V1～4或V1～6全部呈QS型。

　　2.有肯定资料（如心电图）证明以往患过心肌梗塞，目前虽心电图居正常范围，仍可诊断为陈旧性心肌梗塞。

　　四、心绞痛分型

　　（一）稳定性心绞痛：大多属劳力性心绞痛。在三个月时间内，心绞痛诱因、次数及持续时间不变。

　　1.劳力型心绞痛

　　Ⅰ级：较日常生活重的体力活动引起心绞痛。日常活动无症状。如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡引起心绞痛。

　　Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛。日常活动稍受限。如正常条件下步行3～4站（3～4华里）、上三楼、上坡等引起心绞痛。

　　Ⅲ级：较日常生活轻的体力活动引起心绞痛。日常活动明显受限。如正常条件下常速步行1～2站（1～2华里）、上二楼、上坡引起心绞痛。

　　2.非劳力型心绞痛

　　（1）情绪激动性（包括精神紧张）。

　　（2）卧位性（包括夜间心绞痛）。

　　非劳力型心绞痛症状分级：

　　轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需含硝酸甘油。

　　中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需口含硝酸甘油。

　　（二）不稳定型心绞痛

　　1.进行性心绞痛：在2个月内，以劳力型为主的心绞痛其发作次数增加，时间延长。引起发作的活动量也下降。有时甚至在休息时也发作，但不符合“中间综合征”的标准者。
　　2.新近的心绞痛：发生在一个月之内的心绞痛，且有进行趋势。

　　3.心肌梗塞后心绞痛：发生于急性心肌梗塞后的30天之内的心绞痛。

　　4.中间综合征

　　（1）在24小时之内反复心绞痛发作，心绞痛重、时间长，常在15分钟以上，诱因不明，在休息时发作，硝酸甘油效果差或无效。

　　（2）血清酶一般正常，或稍升高（不超过正常值的50%）。

　　（3）心电图上出现ST-T改变，但无异常Q波。

　　（三）变异型心绞痛

　　1.时有发作倾向，夜间或凌晨发作多见，无明确诱因。

　　2.发作时ST段抬高。

　　3.发作心绞痛较重，时间长。

说明：

　　1.典型心绞痛是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。休息或用硝酸甘油在3～5分钟内可以缓解者而言。类似的但不完全符合于此种性质的胸部疼痛，又无其它原因（如植物神经功能失调，胸部病变，纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变）可解释者，为可疑心绞痛。

　　2.诊断冠心病，应具体说明根据本标准的第几条，并列举其类型，如心绞痛、心肌梗塞、无症状冠心病等。

　　3.诊断心绞痛应按上述分型标准作出诊断，如为劳力性心绞痛，应注明分级。

　　4.诊断心肌梗塞时，应分别注明急性或陈旧性。

　　5.休息时心电图明显心肌缺血型表现，是指在R波占优势的导联上有缺血型ST段下降，超过0.05mV或T波倒置超过2mm（正常不出现倒置的导联）者而言。

　　6.诊断心力衰竭时，要分别注明Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度。

　　7.**肌功能失调，是指40岁以后出现心尖区收缩期Ⅲ级以上杂音，经观察杂音响度变动较大，无其它原因可解释者。

　　8.严重心律失常，是指多源性室性早搏、并行节律、心房颤动或扑动、室性心动过速、左束支传导阻滞、双束支传导阻滞、窦房传导阻滞、频发窦性静止及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞而言。

　　9.休息时心电图出现下列各项中的任何一项为可疑。

　　（1）在R波占优势的导联上，有缺血型ST段下降或接近0.05mV。

　　（2）在R波占优势的导联上，有近似缺血型ST段下降，超过0.075mV。

　　（3）在R波占优势的导联上，T波平坦、切迹或双相（正常不出现此种变化的导联）。

　　（4）频发性早搏（二联律、三联律或二次连发等），室上性心动过速，阵发性心房顶动，窦性心动过缓心律每分钟40次以下，1度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞或左束支前分支阻滞等。

　　五、运动试验

　　（一）心电图双倍二级梯运动试验

　　1.检查对象，下列情况下不做试验，不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、严重心律失常、重度高血压及其它心肺疾病、休息时心电图有明显心肌缺血、左室肥大、左束支传导阻滞、预激症候群、服用洋地黄、电解质紊乱等表现者。对植物神经功能紊乱患者，应先作立位心电图或过度换气30秒后，心电图若出现ST段下降也不宜做本试验（因易出现假阳性）。

　　2.检查方法

　　检查时间：应在进餐前或饱后2小时以上。

　　运动量：按过去规定运动量（速率表）在每级9寸（23cm）的二级梯子上往返运动，运动时间为3分钟（应用秒表及节拍器来控制运动时间及速率），如运动后即刻心律未达到100次/分，且结果为（一）者，应在次日将运动量增加15%，再作一次（即在原3分钟时限内增加其登走次数的15%）。

　　运动前描记卧位休息时心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二导联，运动后立即躺下描记即刻、2分钟、4分钟及6分钟，V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波占优势的aVL或aVF导联（按以上顺序进行6个导联的描记）。

　　3.检查中注意事项：受检查者如在运动中发生心绞痛应立即停止运动，躺下描记心电图。受检者在梯子上下往返运动转身时，注意交替向左右转，避免一直向同一方向转而引起头晕。

　　4.ST段移位的测量方法：以QRS波起点为基线，如遇P-R段倾斜显著者则以P-R段向下延长。与“J”点垂直线交点“O”做一水平线为矫正后的基线。斜形向上的ST段以“J”点作为判定移位的根据。斜形向下的ST段以“J”点后0.04秒处作为判定移位的根据。

　　5.QX/QT间期的测量方法：X点即在ST段回升到两个QRS波起点的连线上。Q波起点至“X”点为QX间期。

　　6.判断标准

　　（1）运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列之一者为阳性：①在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段下降（ST段与R波顶点垂线的交角≥90度）超过0.05mV，持续2分钟者。如果有ST段下降者，运动后应在原有基础上再下降0.05mV，持续2分钟者。②在R波占优势的导联上，运动后出现ST段上升（弓背向上型）超过3mm者。

　　（2）运动后心电图改变符合下列条件之一者为可疑阳性：①在R波占优势的导联上运动后出现水平型或下垂型ST段下降0.05mV或接近0.05mV及QX/QT比例≥50%，持续2分钟者。②在R波占优势的导联上，运动后出现T波由直立变为倒置，持续2分钟者。③u波倒置。④运动后出现下列任何一种心律失常：多源性心室早搏、阵发性室上性心动过速、心房颤动或心房扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支传导阻滞或左束分支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞或室内传导阻滞。

　　（二）分级运动试验：次极量（极量）活动平板或蹬车运动试验。

　　1.检查对象：同心电图双倍二级梯运动试验。

　　2.检查方法

　　检查时间：应在进餐前或饭后2小时以上。

　　运动分级：

　　（1）活动平板（1～7级），每级运动3分钟。

　　1级、速度为：1.7公里/小时、坡度为：10%

　　2级、速度为：2.5公里/小时、坡度为：12%

　　3级、速度为：3.4公里/小时、坡度为：14%

　　4级、速度为：4.2公里/小时、坡度为：16%

　　5级、速度为：5.0公里/小时、坡度为：18%

　　6级、速度为：5.5公里/小时、坡度为：20%

　　7级、速度为：6.0公里/小时、坡度为：22%

　　（2）蹬车1～7级，每级运动3分钟。

　　男性由3OOkg·m/分开始，每级增加3OOkg·m/分。

　　女性由200kg·m/分开始，每级增加200kg·m/分。

　　3.监察导联：采用双极胸导联CM5，及CC5。

　　CM5--一左下肢电极置于V5处，左上肢电极置于胸骨柄处（LⅡ）。

　　CC5--一左下肢电极置于V5处，左上肢电极置于V5R处（LⅢ）。

　　4.运动终点

　　（1）心律达到预期心律。

　　年龄为：25、最大心律为：200、最大心律之85%为：170

　　年龄为：30、最大心律为：194、最大心律之85%为：165

　　年龄为：35、最大心律为：188、最大心律之85%为：160

　　年龄为：40、最大心律为：182、最大心律之85%为：155

　　年龄为：45、最大心律为：175、最大心律之85%为：150

　　年龄为：50、最大心律为：171、最大心律之85%为：145

　　年龄为：55、最大心律为：165、最大心律之85%为：140

　　年龄为：60、最大心律为：159、最大心律之85%为：135

　　年龄为：65、最大心律为：153、最大心律之85%为：130

　　最大心律之85%约略相当于：195减年龄（年）。

　　（2）出现典型心绞痛。

　　（3）心电图出现阳性结果。

　　（4）出现严重心律失常：室性二联律，多源性室性早搏、落在T波上的早搏，室性心动过速等。

　　（5）血压下降或剧升：较运动前收缩压下降1OmmHg，或运动中血压超过210mmHg。

　　（6）头晕、苍白、步态不稳。

　　（7）下肢无力不能继续运动。

　　5.运动前描记卧位休息时心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6，十二导联及CM5、CC5导联，再立位（或坐于蹬车座上）描记CM5、CC5导联，运动中连续示波观察CM5、CC5，并每3分钟记录CM5、CC5导联心电图，达到运动终点后立即（原位不动）描记CM5、CC5，随即平卧描记即刻、2分钟、4分钟、6分钟、V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波为主的aVL或aVL导联（按以上顺序进行6个导联的描记）。如6分钟心电图仍未恢复运动前图型，应继续观察，直到恢复原状。

　　6.运动前测量卧位、立位（或坐位）血压。运动开始后每3分钟测量一次血压。运动结束后2、4、6分钟测量血压，直到血压大致恢复运动前水平。

　　7.应有心脏复苏的人员及设备，充分准备，除颤器应置于检查室内。

　　8.评定标准：①运动中出现典型心绞痛。②运动中及运动后心电图出现S-T段水平或下垂型下降≥1mm，如运动前原有S-T段下降者，运动后应在原有基础上再下降1mm。此种改变出现愈早，S-T段下降愈多，提示阳性愈明显。③运动中血压下降者。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2009-2-23 11:41 编辑 ]

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