儿科---营养和营养障碍疾病

梦**扬

第 四 单元　营养和营养障碍疾病
第一节　营养基础

　　（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白质供能）
　　1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的50～60%，1岁以内婴儿约需55kcal/（kg.d）。
　　2.生长发育所需：小儿所特有。婴儿用于生长发育的能量为30～40kcal/（kg.d）,占总能量的25～30%。增加1g体重需能量5kcal。（特有）
　　3.食物特殊动力作用（SDA）：蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加30%，4%和6%。婴儿此项能量所需占总能量7～8%。
　　4.活动所需：婴儿每日所需15～20kcal/kg。
　　5.排泄损失能量：婴幼儿这部分损失约占进食食物量的10%，每日损失能量8～11kcal/kg。
　　1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg.d），每三岁减去10kcal简单估计。12～15%来自蛋白质，30～35%来自脂肪，50～60%来自碳水化合物。
　　（二）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比，其生理价值最高。
　　（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成，是主要供能营养素，储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功能。婴幼儿脂肪需要量4～6g/（kg.d）。
　　（四）碳水化合物：糖类所供给的能量为总能量的45%（婴儿）～60%（年长儿），一般占50%。
　　（五）维生素与矿物质：脂溶性（维生素 A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。
　　（六）水：婴儿体内水分占体重的70～75%。内生水，混合膳食约100kcal产生水12ml。
第二节　婴儿喂养

　　（一）母乳喂养
　　1.母乳成分及量：
　　①初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。
　　②过渡乳是产后5～10天的乳汁：含脂肪最高。
　　③成熟乳为第11天～9个月的乳汁。
　　④晚乳指10个月以后的乳汁。
　　2.母乳喂养的优点
　　（1）营养丰富，易于消化吸收，白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。
　　（2）母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。
　　（3）母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育。
　　（4）母乳具有增进婴儿免疫力的作用。
　　（5）乳量，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。
　　（6）母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。
　　（7）产后哺乳可**子宫收缩，促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕。
　　3.喂养方法：尽早开奶，按需哺乳，每2～4小时1次，每次哺乳15～20分钟。
　　4.断奶：4～6个月起可添加一些辅助食品，12个月左右可完全断奶。
　　（二）人工喂养：牛乳为最常用者
　　1.牛奶
　　（1）牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加5～8%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。
　　（2）牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或体积1：4配制。②蒸发乳：③酸奶：④婴儿配方奶粉：接近母乳。⑤甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。
　　（3）牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（100～120kcal）/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能{MOD}100kcal,故婴儿每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。
　　2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。
　　3.代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为3～4个月以上婴儿的代乳品。
　　（三）辅助食品的添加：从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化功能正常时添加。
　　
第三节　蛋白质-热能营养不良

　　蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。
　　（一）病因
　　营养或饮食不当；疾病诱发。
　　（二）临床表现
　　体重不增是最先出现的症状，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部，最后为面颊。Ⅰ度：体重低于15﹪～25﹪，Ⅱ度：体重低于25﹪～40﹪，Ⅲ度：体重低于40﹪以上。
　　（三）并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏。感染。自发性低血糖。
　　（四）治疗：去除病因；调整饮食及补充营养物质。
　　①轻度营养不良：热量自120kcal/（kg.d）,蛋白质自3g/（kg.d）开始。
　　②中度营养不良：热量自60kcal/（kg.d）,蛋白质自2g/（kg.d），脂肪自1g/（kg.d）开始，逐渐增加。
　　③重度营养不良：热量自40kcal/（kg.d）,蛋白质自1.3g/（kg.d），脂肪自0.4g/（kg.d）开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加。
　　促进消化：各种消化酶，补充缺乏的维生素和微量元素，肌注苯丙酸诺龙，食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法。处理并发症。
第四节　维生素D缺乏性佝偻病

　　维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。
　　（一）病因
　　日光照射不足；维生素D摄入不足；食物中钙、磷含量过低或比例不当；维生素D的需要量增加；疾病或药物影响。
　　（二）临床表现：好发于3月～2岁小儿
　　1.初期：
　　多见于6个月以内，特别＜3个月的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高；易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃、Ⅹ线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶增高或正常。
　　2.激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。
　　骨骼改变
　　（1）头部：①颅骨软化：多见于3～6个月婴儿。②方颅：多见于8～9个月以上小儿③前囟增大及闭合延迟。④出牙延迟。
　　（2）胸廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿①肋骨串珠②肋膈沟（赫氏沟）③鸡胸或漏斗胸。
　　（3）四肢：①腕髁畸形：多见于6个月以上小儿，状似手镯或脚镯；②下肢畸形：1岁左右站立行走后小儿，“O”型腿或“X”型腿。
　　（4）脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。
　　血生化及骨骼X线改变：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骺软骨明显增宽，骨骺与骺端距离加大；骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。
　　3.恢复期：患儿临床状减轻至消失。血清钙磷数天内恢复，碱性磷酸酶4～6周恢复，X线表现2～3周后恢复。
　　4.后遗症期：多见于3岁以后小儿。遗留骨骼畸形。
　　（三）诊断和鉴别诊断
　　血清25-（OH）D3（正常10～80μg/L）和1.25-（OH）2D3（正常0.03～0.06μg/L）水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。
　　（四）预防和治疗
　　1.预防：自出生2周后即应补充维生素D，维生素D每日生理需要量为400～800ⅠU。
　　2.治疗：
　　（1）一般治疗：
　　（2）维生素D制剂①口服法：每日给维生素D0.2～0.4万ⅠU，或1，25-（OH）2D3（罗钙全）0.5～2μg，2～4周后改为预防量。②突击疗法：肌注维生素D320～30万ⅠU，1个月后随访若明显好转，改预防量口服。
第五节　维生素D缺乏性手足搐搦症

　　维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起，表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月～3岁的婴幼儿。
　　（一）临床表现：惊厥、手足搐搦、喉痉挛，无热惊厥最常见。面神经征；腓反射；陶瑟征。
　　（二）诊断和鉴别诊断
　　1.诊断：血清钙低于1.75～1.88mmol/L（7～7.5mg/dl）,或离子钙低于1.0 mmol/L（4mg/dl）。
　　2.鉴别诊断：
　　①低血糖症：血糖低于2.2mmol/L。
　　②低镁血症：血镁低于0.58mmol/L（1.4mg/dl）。
　　③婴儿痉挛症：突然发作，头及躯干前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头抽搐和意识障碍，发作持续数秒至数十秒，脑电图有高幅异常节律，多伴智力障碍；
　　④甲状旁腺功能减退：血磷高>3.23 mmol/L（10mg/dl），血钙低＜1.75mmol/L（7mg/dl），颅骨Ⅹ线可见基底节钙化灶。
　　（三）治疗
　　1.急救处理：可用苯**，水合氯醛或**迅速控制症状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。
　　2.钙剂治疗
　　3.维生素D治疗


　　练习题
　　1.婴儿每日能量和水的需要量是（答案：D）
　　能量（kcal/kg）水（ml/kg）
　　A.80 120
　　B.90 130
　　C.100 140
　　D.110 150
　　E.120 160
　　[答疑编号21040101]
　　2.体重6kg的婴儿，每日需要牛奶和水量是（答案：B）
　　A.8%糖牛奶550ml，水240ml
　　B.8%糖牛奶660ml，水240ml
　　C.8%糖牛奶900ml，水100ml
　　D.8%糖牛奶750ml，水150ml
　　E.8%糖牛奶860ml，水240ml
　　[答疑编号21040102]
　　3.营养不良出现水肿的原因是（答案：C）
　　A.大量蛋白尿
　　B.低血糖
　　C.血清蛋白降低
　　D.缺锌
　　E.缺铁
　　[答疑编号21040103]
　　4.血离子钙低于多少可诊断维生素D缺乏性手足搐搦症（答案：A）
　　A.1.0mmol/L
　　B.1.5mmol/L
　　C.1.8mmol/L
　　D.2.05mmol/L
　　E.2.65mmol/L
　　[答疑编号21040104]
　　5.不属于脂溶性维生素的是（答案：B）
　　A.维生素A
　　B.维生素B
　　C.维生素D
　　D.维生素E
　　E.维生素K
　　[答疑编号21040105]
　　6.关于母乳喂养错误的是（答案：B）
　　A.尽早开奶
　　B.定时哺喂
　　C.每次哺乳15～20分钟
　　D.12个月左右断奶
　　E.4～6个月加辅食
　　[答疑编号21040106]
　　7.维生素D缺乏性手足搐搦症最常见的表现是（答案：A）
　　A.无热惊厥
　　B.热性惊厥
　　C.手足搐搦
　　D.喉痉挛
　　E.晕厥
　　[答疑编号21040107]
　　8.为预防佝偻病，维生素D正确的用法是（答案：C）
　　A.生后2周开始补充，每日200-400IU
　　B.生后2月开始补充，每日200-400IU
　　C.生后2周开始补充，每日400-800IU
　　D.生后2月开始补充，每日400-800IU
　　E.生后6月开始补充，每日800-1000IU
　　[答疑编号21040108]
　　9.男孩，1岁半。其基础代谢所需热量占总热量的比例为（答案：C）
　　A.30%以下
　　B.30%～40%
　　C.50%～60%
　　D.70%～80%
　　E.80%以上
　　[答疑编号21040109]
　　10.营养不良患儿皮下脂肪逐渐减少或消失，最后累及的部位是（答案：A）
　　A.面颊部
　　B.胸部
　　C.腹部
　　D.臀部
　　E.四肢
　　[答疑编号21040110]
　　11.每100Kcal热量的混合膳食产生的内生水是（答案：C）
　　A.8ml
　　B.10ml
　　C.12ml
　　D.14ml
　　E.16ml
　　[答疑编号21040111]
　　12.1岁以内婴儿基础代谢，每日每公斤约需（答案：C）
　　A.80kcal
　　B.66kcal
　　C.55kcal
　　D.44kcal
　　E.30kcal
　　[答疑编号21040112]
　　13.不能为机体提供能量的营养素是（答案：D）
　　A.糖类
　　B.淀粉类
　　C.蛋白质类
　　D.维生素类
　　E.脂肪类
　　[答疑编号21040113]
　　14.重度营养不良患儿调整饮食，每日开始供给的热量应是（答案：B）
　　A.30kcal/kg
　　B.40kcal/kg
　　C.50kcal/kg
　　D.60kcal/kg
　　E.70kcal/kg
　　[答疑编号21040114]
　　15.4岁男孩，身高90cm，体重11kg，皮肤较松弛，腹部皮下脂肪约0.3cm，该小儿的营养状况属（答案：C）
　　A.正常
　　B.轻度营养不良
　　C.中度营养不良
　　D.重度营养不良
　　E.极重度营养不良
　　[答疑编号21040115]
　　16.母乳喂养儿粪便中主要的细菌是（答案：E）
　　A.大肠杆菌
　　B.肠链球菌
　　C.副大肠杆菌
　　D.变形杆菌
　　E.乳酸杆菌
　　[答疑编号21040116]
　　17.食物中每克碳水化合物、脂肪和蛋白质可供给能量（kcal）分别为（答案：C）
　　A.4,4,9
　　B.9,4,4
　　C.4,9,4
　　D.4,9,9
　　E.9,9,4
　　[答疑编号21040117]
　　18.患儿，1岁，因食欲差，母乳少，以米糊、稀饭喂养，未添加其他辅食，诊断为营养不良Ⅰ度。最先出现的症状是（答案：B）
　　A.身长低于正常
　　B.体重不增
　　C.皮肤干燥
　　D.皮下脂肪减少
　　E.肌张力低下
　　[答疑编号21040118]
　　19.女婴，8个月，诊断为中度营养不良。开始供给热量每日应为（答案：A）
　　A.250kJ／kg（60kcal／kg）
　　B.300kJ／kg（70kcal／kg）
　　C.340kJ／kg（80kcal／kg）
　　D.375kJ／kg（90kcal／kg）
　　E.420kJ／kg（100kcal／kg）
　　[答疑编号21040119]
　　20.维生素D缺乏性佝偻病不正确的预防措施是（答案：E）
　　A.适当多晒太阳
　　B.提倡母乳喂养
　　C.孕母补充维生素D及钙剂
　　D.及时添加辅食
　　E.早产儿2个月开始补充维生素D
　　[答疑编号21040120]
　　21.维生素D缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼改变为（答案：A）
　　A.方颅
　　B.肋膈沟（赫氏沟）
　　C.鸡胸或漏斗胸
　　D.“O”形腿或“X”形腿
　　E.脊椎后突或侧弯
　　[答疑编号21040121]
　　22.维生素D缺乏性佝偻病激期血生化的特点是（答案：B）
　　A.血清钙正常，血清磷降低，碱性磷酸酶降低
　　B.血清钙降低，血清磷降低，碱性磷酸酶增高
　　C.血清钙降低，血清磷正常，碱性磷酸酶增高
　　D.血清钙降低，血清磷增高，碱性磷酸酶降低
　　E.血清钙正常，血清磷降低，碱性磷酸酶增高
　　[答疑编号21040122]
　　23.维生素D缺乏性佝偻病可靠的早期诊断指标是（答案：D）
　　A.血清钙浓度降低
　　B.血清磷浓度降低
　　C.血清碱性磷酸酶增高
　　D.血1,25-（OH）2D3降低
　　E.血PTH降低
　　[答疑编号21040123]
　　24.女孩，11个月，多汗，烦躁，睡眠不安，可见肋膈沟，下肢轻度“O”型腿，血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高，其佝偻病应处于（答案：C）
　　A.前驱期
　　B.初期
　　C.激期
　　D.恢复期
　　E.后遗症期
　　[答疑编号21040124]
　　25.维生素D缺乏性手足搐搦症的发病机制主要是（答案：B）
　　A.甲状腺反应迟钝
　　B.甲状旁腺反应迟钝
　　C.脑垂体反应迟钝
　　D.肾上腺皮质反应迟钝
　　E.肾上腺髓质反应迟钝
　　[答疑编号21040125]

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