双下肢水肿2月余

大**烟

患者某某，男，40岁。因双下肢水肿2月余而入院。

患者诉2008年12月，无明显原因出现眼睑及双下肢水肿，在外院查血肌酐升高达325umol/L，来我科住院，诊为“慢性肾炎 慢性肾衰竭 氮质血症期，肾性高血压，高脂血症”，甘油三酯为13mmol./L与力平之（1粒 QN）,波依定、倍他乐克、阿尔法D3，金水宝等治疗，病情缓解出院。出院后一直服用上述药物。1月20日到门诊查血压190/110mmhg，查血生化结果见下面门诊资料。2月1日以来，患者感头部不适，胃部不适。
入院的主要症状：头部不适，胃胀，无咳嗽咳痰，无胸闷心慌，无呕吐，无尿频尿急尿痛，双下肢瘙痒，尿量无减少。大便可。

既往发现血压升高四年，一直未查尿常规和肾功能，平时血压控制欠佳。余无特殊病史。无药敏史。08年12月和09年1月所查肝功能均正常。

查体：T36.2 p88 BPM BP160/110mmHg 神志清楚，形体消瘦。慢性病面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结无肿大。双眼睑无水肿。咽部不红，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。心音有力，心律88次/分，律齐，无杂音，心界无扩大。腹平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未及。移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肋脊点，肋腰点、输尿管点均无压痛。双下肢无水肿。

门诊资料：1.20 肾功能： BUN20.8mmol/L Cr455umol/L，TG 13.01mmol/L
谷丙，谷草正常。
1.20尿常规： BLD1+ PRO3+

入院后检查：血常规：RBC 3.33*1012 HGB98g/L HCT 27.4% RBC5.3*109
L26% N65.3% PLT 259*109
尿常规：BLD1+,PRO2+
血生化：BUN23.7mmol/L（升高） Cr 488umol/L（升高） UA493umol/L（升高） PH 7.30（降低） BE-7.4mmol/L（降低）
光抑素C 4.5mg/L（升高） 实际碳酸氢根18.4mmol/L （降低） Na K Cl Ca Mg P和血糖，糖化血清蛋白均正常。
ALT 412U/L（升高） AST334U/L （升高） GGT 154U/L （升高） 总胆汁酸17umol/L（升高） 亮氨酸氨基肽酶118 IU/L（升高） 谷氨酸脱氢酶40.6U/L（升高） TG13.5mmol/L（升高） 载脂蛋白A-1 1.73g/l （升高） 载脂蛋白B 0.46g/L （降低） 高密度脂蛋白2.53mmol/L（升高） 低密度脂蛋白1.7mmol/L（降低） 脂蛋白414mg/L （升高） C-反应蛋白0.3mg/L 胆固醇正常。

24h尿蛋白定量1.83g

甲肝 戊肝抗体均为阴性。

X线：双肺纹理增多，未见实质病变。心影呈主动脉型。

B超：双肾符合慢性肾脏病声象图。

心电图：窦性。电轴正常，左室高电压。

当前主要问题是：
1.是什么原因引起的肝功能在一月左右的时间从正常升高到了400多？
2.甘油三酯为什么一直降不下来？
3.肾脏的损伤是什么原因造成的？
4.下一步的诊断和治疗是什么？
5.需要进行肾穿吗？

c****6

查乙肝有无，了解病毒定量，
若B超示肾脏慢性病变，肾穿意义不大，但若是乙肝肾肾穿才能确诊

w****e

这个人的血浆蛋白是不是低？一般情况下，蛋白尿是导致肾进一步损失的原因，这个患者诊断很明确：慢性肾炎 慢性肾功能衰竭，在血肌酐升高的情况下（急进性肾衰竭除外）不做肾穿，考虑以保守治疗为主，可以尝试使用抗凝药物，根据患者的凝血酶原（FIB）使用降纤酶或灯盏花素或银杏达摩，6天一疗程。可以继续使用金水宝、倍他乐克，如若血压控制不理想可适当加药，如卡托普利。肝功能升高，首先要排外是否为药物性，可先行护肝降酶治疗。像这种病人貌似目前没有好办法，现在有一种治疗方**在试用，效果不肯定，就是新型免疫抑制剂型（如骁悉）+激素（**）口服。目前碰到这类病人就只要尽量延长到尿毒症时间。

w****i

一月左右时间肝功能迅速恶化，首先应除外药物因素，最可能的是力平之，查一下肌酶谱、胆囊、肝脏超声吧，询问患者有无肌痛，目前血白细胞、血红蛋白、红细胞压积下降，转氨酶明显上升，双下肢皮肤瘙痒，有用药史，支持药物性肝损害，应马上停力平之，并积极保肝治疗。