糖尿病的预防

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第一节
2型糖尿病高危人群的筛查及干预

一、糖尿病高危人群的筛查及干预的必要性
（一）T2DM高危人群筛查和干预的必要性

糖尿病是一个高花费、高死亡的疾病。许多糖尿病专家较早地认识到仅靠治疗已不能有效遏制糖尿病，并开始在高危人群中从事糖尿病的预防工作。在四种类型的糖尿病中T2DM占糖尿病总数的90％以上，是我们日常最常见的类型，是糖尿病预防最重要的目标。而IGT者是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%进展为糖尿病。荷兰一项调查表明50～75岁IGT者每年有13.8%演变为糖尿病。中国大陆及香港地区的报告，中国人IGT者向糖尿病转化危险居世界前列，达8%～11%/年。糖尿病前期是最重要的 2 型糖尿病高危人群。生活方式及药物干预已被证明能有效地降低IGT者的糖尿病发生率，且同时可以降低血压、血脂。
如前所述，糖尿病前期即糖调节受损（IGR）包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT），IFG和IGT的发生机制均与B细胞功能受损和IR有关。IR和胰岛素分泌缺陷是T2DM的主要发病机制，新近研究揭示，IR的发生启动了T2DM的发病历程，一旦胰岛B细胞代偿能力下降，T2DM就会逐渐发生，但在IGR阶段胰岛B细胞仍有一定的代偿能力，所以在此阶段能早期发现进行合理的干预治疗，可是绝大多数IGT患者的血糖控制在正常范围，从而有效避免T2DM的发生。因此，保护胰岛B细胞的分泌功能，减轻IR在T2DM的防止过程中显得尤为重要。

1997～2002年间发表了几个大型对糖尿病高危人群进行干预来预防的前瞻性研究：中国的大庆糖尿病预防研究，芬兰的DPS（Diabetes Prevention Study）,美国的DPP（Diabetes Prevention Program）和欧洲的Stop-DIDDM研究。结果显示：①糖尿病是各重要的公共卫生问题，而且已造成巨大的经济负担；②已知IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素，若伴有肥胖、高血压、脂类代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大。这些危险因素较易确定；③生活方式及药物干预已被证明能有效地降低IGT者的糖尿病发生率，且同时可以降低血压、血脂。
（二）T1DM高危人群的筛查与干预的问题
因为T1DM患病率低，不推荐普遍筛查，也不推荐高危人群筛查。
二、IGT、IFG人群的筛查
糖尿病治疗要五驾马车并驾齐驱，即饮食、运动、药物、教育、监测。对其危险因素控制也可以一样，首先是早发现，即筛查检测；其次是对危险人群进行糖尿病基础知识教育、改善饮食、合理运动，必要时加上合理的药物干预；并进行监测，周而复始，直到消除危险因素，故二者方法是一致的。但控制危险因素可以从根本上解决糖尿病的发生，达到治未病的目的，对人类健康有极大的意义。
因人群中逾50%T2DM病例只有经过筛查才能检出，故推荐对高危人群进行筛查。
（一）筛查方法
推荐应用OGTT，进行OGTT有困难的情况下可仅监测FPD。但仅监测FPD会有漏诊的可能性。但我国资料显示仅查FPD糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查FPD及OGTT后2小时血糖值。
（二）重点筛查人群
年龄≥45 岁者，特别是≥45岁伴超重（BMI≥24）者。若筛查结果正常，3 年后重复检查。年龄小于45岁者，如有其他危险因素：肥胖（BMI≥28）；T2DM患者的一级亲属；高危种族，如美国印地安人、非洲裔美国人、亚洲或环南太平洋岛屿人种；有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史；有高血压（血压≥140/90mmHg）；HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)及TG≥ 250mg/dl（2.75mmol/L）；有糖耐量受损及/或空腹血糖受损史亦应进行OGTT 筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查 （参见“2 型糖尿病的一级预防”部分)。
二、糖尿病高危人群的干预
对糖尿病高危人群的干预是一门很大的学问。许多人在自己没有感到不适时，对医务人员说他们有何种疾病危险十分反感。所以对实施预防干预的医护人员提出了更高的要求，不仅要精通糖尿病发生、发展和预后的全过程，了解早期预防干预的实施方案，还要富有爱心、同情心和耐心，能换位思考，工作中能够得到服务对象的充分信任。同时，还要有敏锐的洞察力，了解服务对象最想知道和最想解决的问题，预防干预过程要谆谆诱导，从小目标做起，不求急功近利，才能最终达到提高个人健康水平、防止疾病发生的目的。
（一）生活方式干预

1.一般要求
主食减少100～150g/d；运动增加150min/周；体重减少5%～7%。改变生活方式的目标是：①使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%～7%；②至少减少每日总热量400～500cal；③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；④体力活动增加到250～300min/周。
2.药物干预
高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防T2DM发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮和减肥药奥利司他都可以降低糖尿病前期人群T2DM的发生危险性。大力提倡强化生活方式干预，但对于难以进行生活方式治疗或生活方式干预效果不佳的患者，可考虑药物干预。ADA2008糖尿病诊疗指南指出对于那些糖尿病高危人群（包括IFG、IGT和其他危险因素人群）、60岁以下肥胖人群使用二甲双胍（如美迪康）是适宜的。

第二节
糖尿病的三级预防

一、糖尿病的一级预防
一级预防以社区为基础，一级预防措施的对象是一般人群，目的是预防和延缓高危人群发生糖尿病，包括在一般人群中宣传糖尿病的防止知识，如宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早实行干预，以降低糖尿病的发病率。
（一）在一般人群中宣传糖尿病的防止知识
1.提高认识
通过健康教育和健康促进手段，提高全社会对糖尿病危害的认识。
2.加强运动
提倡健康的生活方式，加强体育锻炼和体力活动。
3.提倡膳食平衡
注意蛋白质、脂肪和碳水化合物摄入的比例，多吃蔬和水果，戒烟限酒，限盐，防止能量的过度摄入，预防和控制肥胖。
（二）在重点人群中加强糖尿病筛查，以尽早发现糖尿病
重点人群为：①年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者；②有糖尿病家族史者；③有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者；④有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；⑤年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；⑥常年不参加体力活动者；⑦使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
（三）在重点人群中预防糖尿病的措施
1.糖尿病教育
特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动少、不适当的营养及生活方式等。
2.加强筛查
尽早检出糖尿病。可采用以下方法：①利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检；②利用其他个别的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检；③通过各级医院门诊检查；④加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病；⑤对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查，筛查的方法可采用空腹血糖（FPG）或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖（2hPG）。
（四）糖耐量受损的干预
详见“2型糖尿病高危人群的筛查及干预”部分
（五）一级预防的目标
1.纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。
2.提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。
在我国社区基础的一级预防尚处于起始阶段。
二、糖尿病的二级预防
糖尿病的二级预防，即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。
（—）糖尿病并发症筛查
对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理。初步检查项目应包括：
1.眼
视力、扩瞳查眼底
2.心脏
标准12导联心电图、卧位和立位血压。
3.肾脏
尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。
4.神经系统
四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。
5.足
足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。
6.血液生化检查
血脂（总胆固醇、甘油三酯LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质。
必要时做进一步检查，①对于眼底病变可疑者或有增殖前期，增殖期视网膜病变者，应进一步做眼底荧光造影；②有下肢缺血者，可行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值；③疑有心血管病变者，心脏超声、24小时动态心电图和血压监测；④肾脏病变者，可行肌酐清除率测定；⑤怀疑有神经病变者，行神经传导速度测定痛觉阈值测定等；⑥对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者，查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱羧酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等。对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹血胰岛素等。
完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理。对于无并发症的患者，原则上，T2DM患者应每年筛查1次。T1DM患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查1次。
有条件者，应利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究。
（二）代谢控制和治疗的目标
对于所有的糖尿病患者，应加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性极其危险因素等和预防措施包括提倡健康的生活方式如戒烟等。在糖尿病治疗方面，应该强调以下方面。
1.非药物治疗的重要性
无论1型还是2型糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。
2.血糖控制达标
对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。
3.T1DM尽早应用胰岛素治疗
对T1DM患者，应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖，保护残存的胰岛β细胞功能。
4.强调治疗全面达标
必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。循证医学研究已经证实，良好地控制血糖可以使糖尿病微血管并发症发生率明显下降，而要使大血管病变发生率下降，除控制高血糖外，对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要。
5.加强糖尿病教育
使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，**患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用量的方法。
6.加强糖尿病专业与有关专业的协作
开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担。
三、糖尿病的三级预防
糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。多项大规模研究已证实已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。糖尿病并发症的防止，详见各有关部分。
四、糖尿病预防的基本原则

糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而，并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包括：尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂；提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定期随访；建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。
糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在Zhengfu有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防止与专科医疗相结合，确保患者得到合理的有效治疗。

寒*

三级预防很重要，应该引起足够重视。

x****8

很好

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很好 学习了

l****0

很好的知识，谢谢。