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间断性腹泻9年,发作3个月 李洪军 吉林大学中日联谊医院
病例摘要 患者,女,62岁。主诉:间断性腹泻9年,发作3个月。
现病史:缘于9年前一次受凉后开始,大便次数增多,每日3~5次,大便不成形,时有黏液,无脓血。不治可以自行缓解。以后每遇受凉,多可诱发。一般发作时间多为1周左右。在3个月前,因饮食不当而再次发作,此次发作伴有恶心、呕吐,左下腹部隐痛不适,排便后腹痛可以缓解。仍为稀便,呈黄色,无脓血。
在当地医院就诊,诊断为急性胃肠炎,予以一般药物治疗(用药不详),病情好转,每日大便次数减少至2—3次,仍为黄色稀便。左下腹部疼痛不适依然存在。自发病以来,精神、食欲好,小便正常,无明显消瘦。为求彻底治疗而来我院住院治疗。
体格检查:T 36.2℃,R 20次/min,P 82次/min,BF 140/80 。营养中等,神志清楚,语言流利。全身浅表淋巴结无肿大,胸部外形正常,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清;心界不大,各瓣膜听诊区未闻及杂音。心律规整,心律82次/min。腹部平坦,运动良好,腹软,无压痛;肝、脾 触及。肠鸣音正常。余(一)。
辅助检查:大便黄色稀便,白细胞0—3个/高倍视野。便潜血(+)。
第一次查房
经治医师报告上述病例。
主治医师 分析病情指出本病例的特点:一是老年女性,慢性腹泻,不伴有消瘦、贫血、乏力和脓血便;二是病史9年。
初步诊断为肠易激综合征(IBS)。但也感觉诊断有些牵强,依据不足,尚需要扩大思路,考虑其他疾病。因为患者在反复大便常规检查中有时发现有少数的白细胞和红细胞,从腹泻形式上看,可以排除炎症性渗出性腹泻。但是,病人有便前左下腹部疼痛不适,便后缓解,应考虑肠运动性腹泻,对此,排除腹泻型IBS外,还应想到有无可能为器质性疾病引起的运动型腹泻。为明确诊断,提出行钡灌肠检查。
第二次查房
经治医师钡灌肠检查结果未见器质性病变。
主治医师行结肠镜检查,以便获得确切依据排除器质性疾病引起的肠运动型腹泻。
经治医师病人一直拒绝行结肠镜检查,需要做解释工作。
主治医师 必须详细向病人讲清做结肠镜检查的重要意义。
第三次查房
经治医师结肠镜检查结果显示,直肠及乙状结肠黏膜充血,散在糜烂及浅溃疡。
主治医师 明确诊断为“溃疡性结肠炎”。调整治疗方案,改为口服柳氮磺胺吡啶,4 g/d。严密观察治疗效果。
第四次查房
经治医师 口服柳氮磺胺吡啶后效果明显,,病人腹泻及太便常规均逐渐恢复正常。
主治医师本病例诊断为溃疡性结肠炎完全确定。主要依具有3个:
①大便频繁,便常规检查可见红细胞、白细胞,便潜血(+);
②结肠镜检查发现直肠及乙状结肠黏膜散在糜烂与溃疡:
③按溃疡性结肠炎治疗有效;
主任医师:病人入院诊断为肠易激综合征。腹泻型肠易激综合征是慢性腹泻中最常见的疾病。一般表现为间断性慢性腹泻,发病诱因常与精神紧张有关。太便常规检查及大便潜血正常,肠道检查正常。对这个疾病的诊断要提高警惕,必须以排除其他疾病为前提。
从本病例的诊断经过,我们应该得到的启示有:
①对老年人盼腹泻型IBS诊断一定要慎重。
②对老年人发生的慢性腹泻,必须尽力寻找、排除各种致泻病因,最常见的有慢性结肠炎、结肠癌,有时老年人不典型甲状腺机能亢进也会引起慢性腹泻。
③溃疡性结肠炎的临床表现复杂多榉,轻重不一。发病可急可缓,一般每日腹泻次数少于5次者可无脓血便,此点易导致误诊为腹泻型IBS
需要注意的是 首先,要牢记初期轻型的溃疡性结肠炎行钡灌肠检查结果变化不明显,容易漏诊,最可靠的检查方法是结肠镜检查,可以直接观察到直肠、乙状结肠的变化。其次,要明确对慢性腹泻者的大便检查,不能仅查1-2次,应该反复检查。一旦发现大便中有少数的红细胞和自细胞,应做结肠镜检查以利尽早确诊。
中国社区医师 2008年第7期 |
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