老年人麻醉，慎重慎重！

s****6

患者女性，９１岁，因外伤导致右髋部肿痛来我院，诊断为＂右股骨骨折＂拟经＂气管插管全身麻醉＂下行＂右半髋置换术＂
术前访视患者．ＢＰ１４０／１００mmＨg，Ｐ９０次／分，Ｒ１８次／分，ＳＰＯ２　９６％，患者神志清，精神可，回答问题思路清晰．既往有１０余年高血压病史，血压控制情况一般，无糖尿病，有轻度肺通气不足，心脏听诊可闻及杂音．当时考虑患者年纪太大，有可能不能耐受麻醉，把情况告诉家属后，家属要求麻醉下行手术治疗．
上午８点进手术室，此时患者一般情况良好，接ＢＰ１６０／１００mmＨg，Ｐ１００次／分，ＳＰＯ２　９５％．常规开放右上肢静脉通路后经局麻后行＂右颈内静脉穿刺置管术＂，穿刺顺利，置管通畅．此时行麻醉诱导，给：异丙酚３０mg，仙林２mg，阿托品０.３mg，雷莫司琼０.３mg，**０.１mg，后行气管插管术，插管顺利，后固定予Ｖt４００ml；Ｉ：Ｅ＝１：２；ＰＥＡＫ１３，此时测得患者血压１４６／１０８mmＨg，Ｐ８０次／分，ＳＰＯ２　９５％．此时给予微泵异丙酚１０ml／h，瑞芬８ml／h．
后考虑患者年纪教大，循环不稳定，予行＂右侧挠动脉穿刺置管术＂，穿刺成功，回血通畅，接上换能器后测动脉压，突然间只有６８／４０mmＨg，Ｐ６８次／分．给予**６mg１min　后患者血压并无太大变化，为４０／３２mmＨg，Ｐ４０次／分，ＳＰＯ２　９５％，再次给予**５mg　１min　后血压突然升至２００／１６０mmＨg，Ｐ１２６次／分，观察１min　后给予艾洛５mg，静推异丙酚３０mg２min　后血压又跌至４２／３０mmＨg，Ｐ４６次／分，ＳＰＯ２　９５％（第一次血压下降后异丙酚，和瑞芬就已经停了）．马上决定停止手术．此后就一直在不停的纠正患者的循环，血压一直不稳定．１１点时患者恢复自主呼吸，脱氧时ＳＰＯ２为８０％，纠正一段时间后，ＳＰＯ２　到８８％即拔管送回病房．

z****7

血压不稳定是什么原因呢？

b***u

年龄大了血管硬化,诱导后血容量相对不足再者心功能不知如何.高龄病人麻醉前应先补足血容量是关键.

w****i

我觉得老年人的麻醉深度很关键哟
你的麻醉i深度可能是有些深哟

l***r

1 高血压病人麻醉前应先补足血容量。
2 高龄病人麻醉不宜过深。
3 右半髋置换术硬膜外麻醉效果也不错。

s****6

恩,术前没补液,进来后没来得及补,还有就是 补的速度不敢太快!

y****8

请问：该患者术前服用的抗高血压药是什么及剂量？手术当天该降压药是继续服用还是停用？心功能情况如何？有深静脉置管，麻醉后压力有多少？麻醉后心电监护中心电图怎样？麻醉后输液种类和量？
对于老年患者在麻醉前最好输入300～500ml液体。心功能差或有心肌缺血的术前最好给予营养心肌几天。
造成血压不稳的原因：
1，血容量不足？不能排除，但维持不应这么困难。
2，某种药物过敏或对某种麻药太敏感？异丙酚、瑞芬？从给肌松（维库溴铵2mg）后2个多小时后才恢复，有这种可能性。
3，心脏或冠脉问题？
4，麻药和抗高血压药一起作用？
不知楼主医院病例讨论结果怎样？

l****7

我认为麻药的影响很大，老人家对麻药太敏感，异丙酚有发生低血压的作用。其他的麻药也有低血压的作用，加起来就不很了了。一句话，老人家的手术，风险太太大了。

洛**麻

骨水泥反应吧,我们做的比较多,还是慎重的好.

s****6

谢谢斑竹的建议~~

a****o

有些吃抗高血压药患者,麻醉后会引起顽固低血压,比如ACEI类,应术前调为短效的

j****2

经常会有这种情况,对症处理,没生命危险,只是紧张的很.

麻***生

大医院就是好，什么东西都有。
我们是县级基层医院，也做过好多咧这样的病人。主要是病人费用的问题，不做中心静脉穿刺和动脉穿刺。而且这种病人我们是不做全麻的。我们一般就选低位硬外，一般L34或L23，这个岁数，能穿进去就行，先1%利多卡因3毫升看平面和病人情况再给药3到5毫升。一般效果很好，连辅助药都很少用。补液也是看病人情况，一般不要太多，而且我们这里的胶体过敏率很高，我们基本不用。循环一般影响很小的，病人生命体征也很平稳。
不知道有没有同样这样做的朋友？

s****6

这样的病人如果单纯只做硬膜外的话，真的比较恐怖的啊！！！
检测条件不够的话，出现意外的情况就比较多！
总之一句话，老年人手术，慎重慎重啊 ~~~

8*后

原帖由 yang20060808 于 2009-2-2 19:53 发表

                               
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请问：该患者术前服用的抗高血压药是什么及剂量？手术当天该降压药是继续服用还是停用？心功能情况如何？有深静脉置管，麻醉后压力有多少？麻醉后心电监护中心电图怎样？麻醉后输液种类和量？
对于老年患者在麻醉前 ...

请回答提问，急切？？？？？

最****沫

瑞芬的镇痛作用是很好的，但是对心律和血压的影响还是挺大的，特别是老年人，用的时候要谨慎，对于你的瑞芬8ml/h，不知道你的瑞芬是怎么稀释的？量是否过大？

s****6

我们用的瑞芬是1mg稀释成50ml泵注。

w****波

不知道是否检查桡动脉留置管是不是通畅，

麻****6

硬膜外能搞定

小**醉

硬外不见得比全麻危险，全麻不见得比硬外安全，关键是使用得人！

x****y

像是骨水泥反应！以后要多注意！

c****0

建议行连续硬膜外麻醉。

l***y

有时桡动脉也有骗人的时候，主要还是动脉痉挛！遇过几例！

c****1

既然已经做了颈内静脉穿刺置管，为何不监测CVP，并依此作为术前术中输液的依据？
       老年患者心脏代偿机能差，血管弹性减弱，回心血量减慢，麻醉过程中容易发生血压波动，而老年人对于药物的反应相对较慢，因此个人认为在这个病例中**给入的时间间隔是不是太短，因而导致血压的剧烈起伏？
       另外，在人卫版《围麻醉期风险与处理》（马武华 古妙宁主编）一书中看到一段话：”在使用全麻经历较大手术的老年患者，其脑功能改变可持续数月或数年，这可能与手术的应激反应、术中或围术期的缺氧、围术期的低血压和药物作用的延长等有关。有人观察到在在接受全麻的老年患者中超过20%的人术后有持续脑功能改变，而接受硬膜外阻滞麻醉的患者则不存在此类问题。由此看来，对老年患者实施全麻可导致脑功能障碍，而应用区域阻滞麻醉则可避免。……“

[ 本帖最后由 chinaman7191 于 2009-4-9 23:41 编辑 ]

张*

这种情况硬外麻相对全麻用药少
对循环系统影响相对小（给局麻药是要少量多次，低浓度）
还有老人家一般升压药物起效要慢点
以前我碰到过很多都是给了要56分钟后才慢慢的升上来

j****e

这个手术绝对首先考虑椎管内麻醉  这种老年人别说是上这么多药的全静脉麻醉 就是简单的丙泊酚推点就要过去的  你想用了九十年的老机器 零件散成什么样了 能经得住折腾嘛  椎管内麻醉的干扰比全麻小很多 而且完全满足手术需要 为何选用全麻
还有楼主没提及手术情况 从给的信息上看 好像还没开始手术嘛  能否提供详细情况 供大家参考

m****0

老年人麻醉要多方面，要全面，认真灵活考虑。

范*强

我认为麻坛后后生的方法不错，可以试一试，要多加小心呀！

z****h

这么大的年纪，还是连硬的好，平面低点都可以

c****5

麻坛后后生
大医院就是好，什么东西都有。
我们是县级基层医院，也做过好多咧这样的病人。主要是病人费用的问题，不做中心静脉穿刺和动脉穿刺。而且这种病人我们是不做全麻的。我们一般就选低位硬外，一般L34或L23，这个岁数，能穿进去就行，先1%利多卡因3毫升看平面和病人情况再给药3到5毫升。一般效果很好，连辅助药都很少用。补液也是看病人情况，一般不要太多，而且我们这里的胶体过敏率很高，我们基本不用。循环一般影响很小的，病人生命体征也很平稳。
不知道有没有同样这样做的朋友？

你做得不多,可能碰到也不多。如椎管内麻醉碰到这样的问题，不是2个多小时能回病房了。
1、插管全麻到少能控制呼吸；2、中心静脉置管能指导补液；3、动脉直接血压比无创反应快。该病人关键在麻醉细节管理上。包括**选择、注药速度、术前药应用等，雷芬抑制交感与注药速度非常密切。术前适当用点胆碱能受体阻滞药等到。如果用点依托咪酯诱导，可能不需停手术了。麻醉中，90多岁的人，循环有点波动，不管什么麻醉方法都有可能，碰到问题停手术不是办法。