风湿性心脏病与心力衰竭

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风湿性心脏病与心力衰竭



摘要：风湿热导致的风湿性心脏病是引起心衰的原因之一，研究表明A组乙型溶血性链球菌感染与风湿热的发生有着重要关系。同时，一些新的研究表明，除了这种细菌的感染，风湿热的发生的发生可能还与病毒感染，遗传因素等其他因素有关。
关键词：风湿性心脏病、风湿热、心力衰竭、A组乙型链球菌

风湿性心脏病(Rheumatoid Heart Disease, RHD)是从青少年时期发病的急性风湿热（Rheumatoid Fever, RF）转化而来的。RF是一种累及全身的非化脓性炎症，其病变主要侵犯心血管系统、大关节、浆膜、 皮下组织及中枢神经系统，以形成风湿性肉芽肿为主要特征。急性风湿热，多次反复发作常造成轻重不等的心瓣膜器质性损害，即RHD。RHD的病变长期存在，机体失代偿则会造成症状恶化，出现心力衰竭(Heart Failure, HF)。

一．风湿性心脏病和风湿热

风湿热可侵犯全身多个器官，当累及心脏时可引起风湿性心脏病。风湿性心脏病，包括急性期的心脏炎和静止期的慢性风湿性心脏病。
心脏炎主要包括风湿性心内膜炎、风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎。风湿性心内膜炎，主要侵犯心瓣膜，引起瓣膜炎，也累及瓣膜临近的内膜和腱索。风湿性心肌炎，主要累及心肌间质结缔组织，表现为间质水肿，Aschoff小体形成以及由小体发生纤维化所形成的梭形小瘢痕。风湿性心外膜炎主要累及心外膜脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症。
风湿性心脏炎若反复发作，可引起心瓣膜病和心肌间质的纤维化，此时便发展为慢性风湿性心脏病。

二．风湿热的发病机制

1．链球菌及其产物的作用
A组乙型溶血性链球菌是急性风湿热的病因已得到广泛承认，但急性风湿热并非由A组乙型溶血性链球菌直接致病。研究发现：①急性风湿热的病变不是化脓性炎症，而A组乙型溶血性链球菌是一种化脓性菌。②急性风湿热发病不在链球菌感染的极期，而在感染后2～3周。③急性风湿热的典型病变并不在链球菌感染的原发部位，而在远离感染灶的心、脑、皮肤、关节等处。④在典型的病变区从未培养出链球菌。 1
风湿热的发生与咽喉部的A组乙型溶血性链球菌感染有关，其他部位的链球菌感染与风湿病的发生无明显相关。研究发现，风湿热的好发季节、发病率、病变的严重程度与链球菌性的咽喉炎流行季节、发病率、抗链球菌的治疗成功与否呈密切相关。2
2．免疫反应机制
人体感染链球菌后，风湿热的发生与机体对链球菌的过强免疫反应有重要关系，风湿性心脏病的发病可分为两个步骤：
第一步，自身抗体的产生。A组乙型溶血性链球菌是一种富含抗原的微生物，它的致病抗原与人体某些组织存在交叉抗原，如链球菌胞壁M蛋白与人体心肌肌浆球蛋白，菌壁多糖与心瓣膜均具有共同的抗原性。3感染链球菌后，人体产生大量的自身抗体和自身反应性T细胞。大量的T细胞被激活后，产生多种细胞因子，并使巨噬细胞和其它免疫细胞被激活。
第二步，自身抗体与心瓣膜内皮细胞发生反应，激活内皮细胞并诱导内皮细胞表达血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）。4然后T细胞通过与内皮细胞黏附，渗透内皮细胞进入心瓣膜，在心瓣膜内形成Aschoff小体或在内皮下形成包含巨噬细胞和T细胞的肉芽肿病灶。最终由于新生血管的形成及病情的进展，心瓣膜变成斑痕样的慢性病变，形成风湿性心脏病。
3．遗传、环境因素
即使有严重的链球菌感染，也只有1％～3％的病人出现急性风湿热，这就说明风湿热的发生还受其他因素的影响。
研究表明，白种人中患有风湿热的病人细胞核中编码MHC分子的等位基因DR4的出现频率要比正常白种人高，而黑种人中患有风湿热的病人细胞核中编码MHC分子的等位基因DR2的出现频率要比正常黑种人高。5这说明了遗传易感性对于风湿热的发生具有重要影响。还有研究发现，同卵双胞胎的发病一致性仅为19%，6说明后天环境因素也是一个重要的因素。
4．其他因素
有学者提出病毒感染可能也是风湿热的诱因，Y Li等通过实验证实了A组乙型溶血性链球菌能够特异性黏附单纯疱疹病毒感染的细胞，而抗单纯疱疹病毒的血清可以有效抑制A组乙型溶血性链球菌对细胞的黏附，说明这单纯疱疹病毒和A组乙型溶血性链球菌存在着合并感染的倾向。7

三.风湿性心脏病和心力衰竭

风湿性心内膜炎病变最常侵犯二尖瓣，造成二尖瓣肿胀、受损，再加上瓣膜闭锁缘经常受到摩擦和血流冲击，因此在二尖瓣闭锁缘上形成单行排列的疣状赘生物。8 此外风湿性心内膜炎还可使二尖瓣胶原纤维发生纤维蛋白样坏死，坏死灶周围出现Anitschkow细胞以及形成Aschoff小体。病变反复发作可引起纤维组织增生，使二尖瓣纤维化、增厚、卷曲、粘连、腱索缩短变粗，即二尖瓣狭窄和关闭不全。
由于二尖瓣狭窄，在左心室舒张期左心房的血液流入左心室受阻，左心房代偿性肥大，使血液快速通过二尖瓣，并引起漩涡和振动，出现心尖舒张期的隆隆样杂音。左心房进入失代偿期时，左心房血液不能及时进入左心室，左心房出现淤血，肺静脉血液回流受阻，出现肺淤血、肺水肿，出现呼吸困难、紫绀、咳嗽、泡沫状痰，左心衰出现。
肺静脉高压超过一定的限度，就会反射性引起肺小动脉痉挛，使肺动脉压升高。反复发作后，肺小动脉内膜增生、中膜增厚、管腔变小，肺动脉压升高并持续存在。长期肺动脉高压会导致右心室代偿性肥大，继而失代偿，右心室扩张，因而三尖瓣关闭不全，最终引起右心室淤血和体循环静脉淤血，出现颈静脉怒张，肝淤血肿大，下肢水肿等症状，右心衰出现。

综上所述，链球菌感染后引起的过度免疫反应是风湿热的主要病因，此外遗传因素、环境因素甚至病毒感染也都可能对风湿热的发病具有一定作用。风湿热反复发作可诱发风湿性心脏病，进而导致左心衰竭、右心衰竭甚至全心衰竭。

参考文献：
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2．张一举．A组β型溶血性链球菌性咽炎的研究进展．新医学，2006，37（12）：830-831.
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4. Roberts S，Kosanke S, Terrence Dunn S，et al. Pathogenic Mechanisms in Rheumatic Carditis: Focus on Valvular Endothelium. Infect Dis,200l,183(3):507一511.
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6．曾冲，李广镰．风湿热发病中遗传因素的作用．国外医学遗传学分册，1994，1：25-26.
7．Y Li, Z Pan, Y Ji, et al． Herpes simplex virus type 1 infection in rheumatic valvar disease． Heart ,2005,91:87-88.
8． Viji Kurup, Ala Sami Haddadin. Valvular Heart Diseases. Anesthesiology Clinics, 2006,24:487–508.

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