昏迷、酸中毒，有糖尿病和甲亢史

不***行

一个昏迷病人，男，37岁，
患者12小时前出现意识模糊，因为在晚上，家属未重视，今天早上患者昏迷，急送本院。查T36.4.C，BP60/40mmHg，深昏迷，压眶反射消失，双侧瞳孔等大，直径5mm，对光反射基本消失，心肺听诊未及明显异常，病理征未引出，肌张力增强。
血常规基本正常，
尿常规：KET+++,GLU++,比重>1.030，
血糖18.6，
血气：PH 6.7, PCO2 20.6 , PO2 205 , BE -33.4 , HCO3 -3，SO2 98%。
电解质：K3.5 ，Na135 ，cl 98
头颅CT未见异常。
有1型糖尿病史，原来在我院查谷氨酸脱羧酶抗体阳性，考虑为1型糖尿病，予胰岛素治疗，入院时发现其不在使用胰岛素，口服格列比嗪，二甲双胍，罗格列酮等。有甲亢病史，3天前到其他医院就诊，查ft3，ft4均偏低一点，tsh偏高，不知什么原因，仍给他巴唑治疗！？
诊断考虑乳酸酸中毒或糖尿病酮症酸中毒，
治疗予1.胰岛素5u/h，iv，
2.苏打80mlivgtt
3.胃管及静脉补液
3.防止感染和应激溃疡
门急诊先予20%甘露醇125mliv，鲁米那0.1im。
讨论：1.是乳酸酸中毒，还是酮症酸中毒？还是同时存在？
其血糖18.6，不是特别高，发病迅速，而且口服二甲双胍，可以导致乳酸酸中毒，其阴离子间隙>18，PH明显下降。
但患者尿酮体+++，酮症酸中毒不能排除。
2.乳酸酸中毒病例少，治疗探讨。
补充：氧分压高是医源性的，在吸氧。

l****8

这种病例无需讨论怎么 诊断，我认为治疗是明确的。建议快速补液，适当的应用小剂量的胰岛素，苏打。根据学区分析结果调节药物用量。诊断方面我认为乳酸酸中毒可能性大。建议查乳酸。