你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

t****8 · 发表于 2009-1-12 16:11

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查
比如你入院6小时写的首程，诊断软组织损伤，然后入院7小时拍片发现骨折，
那么如果在入院8小时写大病历（入院志），我应不应该把拍片结果记入大病历，
入院诊断是写软组织损伤还是写骨折，
我个人认为大病历中的内容应该全部为入院前及入院当时的情况，包括病史、查体、辅助检查。
希望大家谈一下自己的看法，或找出相关资料。
谢谢大家的回复！现在两方观点不一样，说明大家都困惑！
也许有的朋友没有理解我的意思，简单的说：
就是入院后24小时内做的相关检查结果该不该记入大病历？
说明一点：大病历完成后是不能再补充的，至少现在在山东是这么规定的！

[ 本帖最后由 taiyangyu2008 于 2009-2-1 16:03 编辑 ]

j****3 · 发表于 2009-1-12 17:37

辅助检查没出来，你就盲目收入院，这是不对滴，为什么7个小时才拍片子？难道患者当时没相应体征？？？

如果是门诊漏诊，入院了，你就该给患者做下全身查体，怕就怕漏诊！

但另外的说，如果你已经写上软组织损伤了，可以再补充临床诊断嘛。。。。。最好病程记录里写上拍片缘由~
这有什么难的嘛，随机应变呗~~~

天***8 · 发表于 2009-1-12 23:58

所谓入院诊断就是病人入院时应该就有的诊断
不应病人入院时你没诊断清楚而改变
即使写了几个病志后后来发现又其他的病
也应该在入院诊断时补充诊断
不知我讲清没有:lol:

林**侠 · 发表于 2009-1-13 06:56

应该是有诊断和鉴别诊断意义的辅助检查必需写进去

l****3 · 发表于 2009-1-13 17:18

比如某种疾病你一直都不能确诊断是不是到出院也不写入院记录呢？
入院诊断可以后面补写

l****3 · 发表于 2009-1-13 17:21

近期做的有诊断意义的检查应该有必要写进去，只是要注明时间，出处

小****怡 · 发表于 2009-1-13 23:12

可以在病程记录中体现

l****8 · 发表于 2009-1-14 01:51

不要写了，免得吃不了兜着走啊。

咕***怪 · 发表于 2009-1-14 20:40

大病历是一般是24小时内完善的，我觉得应该要写

c****n · 发表于 2009-1-17 13:28

不应该!!!!

猪***了 · 发表于 2009-1-17 15:54

最好不写

g****g · 发表于 2009-1-17 20:07

病志里面可以体现啊。

妙**士 · 发表于 2009-1-17 22:26

个人认为如果事关原则性问题，应当规避风险

d***2 · 发表于 2009-1-18 14:27

病志里面可以体现啊。

鬼**大 · 发表于 2009-1-18 15:16

写进去是必须的.

l****2 · 发表于 2009-1-22 22:55

大病历是一般是24小时内完善的，我觉得应该要写
同感
:)

罗* · 发表于 2009-1-22 23:04

如果在你写病历以前出来的检查单
有用的
可以写

偶* · 发表于 2009-1-28 17:09

不应该!!!!

t****8 · 发表于 2009-2-1 16:04

ddddddddaaaaaa

深***8 · 发表于 2009-2-2 08:03

其实在临床上很多医生都对这个问题模棱两可的：假如在病人入院后第20个小时写入院记录，有的医生就会把这20个小时内所做的检查结果写进辅助检查，我个人观点这是不对的。
入院记录应该记的是病人入院当时的情况，医生通过询问病史，查体并结合已有的辅助检查，做出初步诊断，这时很多症状是未表现出来的，辅助检查结果也是不全的，所以说有些诊断我们是可以打“？”的。后面我们所做的检查之类的，一是为了指导治疗，也是为了进一步明确我们最初不能确定的诊断的。
这在首次病程记录的诊疗计划里面是有体现的，“完善相关检查”这句话是医生必写的啦。
所以说入院以后所做的检查，所明确的诊断以及所查出的新的诊断都应在病程里记录。
当了几年大夫，一直是这样做的，也没有上级医生说我错了，所以就自以为对了，讨论吗，欢迎指正……
谢谢:handshake :handshake :handshake

[ 本帖最后由深度108 于 2009-2-2 08:05 编辑 ]

c****8 · 发表于 2009-2-5 02:08

原帖由 深度108 于 2009-2-2 08:03 发表

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其实在临床上很多医生都对这个问题模棱两可的：假如在病人入院后第20个小时写入院记录，有的医生就会把这20个小时内所做的检查结果写进辅助检查，我个人观点这是不对的。
入院记录应该记的是病人入院当时的情况，医 ...

同意这种看法，入院记录的辅助检查是指收入院前的，入院后的检查可以在病程记录中体现，诊断可在入院记录中写补充诊断。

x****p · 发表于 2009-2-5 20:49

原帖由 深度108 于 2009-2-2 08:03 发表

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其实在临床上很多医生都对这个问题模棱两可的：假如在病人入院后第20个小时写入院记录，有的医生就会把这20个小时内所做的检查结果写进辅助检查，我个人观点这是不对的。
入院记录应该记的是病人入院当时的情况，医 ...

非常同意

y****4 · 发表于 2009-2-6 18:01

入院记录里要写记录时间啊！

p***1 · 发表于 2009-2-8 10:13

看来 LZ 还不怎么懂得病历书写规范
入院后的辅查是不用在病历上写的要在病程记录写再写上补充诊断

好*聊 · 发表于 2009-2-17 20:50

大病历是一般是24小时内完善的，我觉得应该要写

s****a · 发表于 2009-3-13 22:47

大家不要犯傻，不写的。我参加过省里的法律竞赛，说是不写的。以入院为界

s****1 · 发表于 2009-3-13 22:53

可以不写
可以写在查房里

小****r · 发表于 2009-3-13 23:14

真的很不错啊！:victory:

s****u · 发表于 2009-4-4 11:40

个人认为不应该写。这跟“入院24小时内完成入院病历”的要求并不矛盾。即使是在患者入院后24小时再写入院病历，写的内容还是患者入院当时的情况。入院后（比如6小时）做的辅助检查，是写在首程后的即刻病程录里的（要注明准确时间）。

s****3 · 发表于 2009-4-4 11:41

由写大病历当时的诊断结果定，之后有变动可在病程录中体现，然后在大病历后加上补充诊断，标明时间。我是这样认为的。

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

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