发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 31166|回复: 66

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

[复制链接]
发表于 2009-1-12 16:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查
比如你入院6小时写的首程,诊断软组织损伤,然后入院7小时拍片发现骨折
那么如果在入院8小时写大病历(入院志),我应不应该把拍片结果记入大病历,
入院诊断是写软组织损伤还是写骨折,
我个人认为大病历中的内容应该全部为入院前及入院当时的情况,包括病史、查体、辅助检查。
希望大家谈一下自己的看法,或找出相关资料。
谢谢大家的回复!现在两方观点不一样,说明大家都困惑!
也许有的朋友没有理解我的意思,简单的说:
就是入院后24小时内做的相关检查结果该不该记入大病历
说明一点:大病历完成后是不能再补充的,至少现在在山东是这么规定的!


[ 本帖最后由 taiyangyu2008 于 2009-2-1 16:03 编辑 ]
单选投票, 共有 420 人参与投票
您所在的用户组没有投票权限
发表于 2009-1-12 17:37 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

辅助检查没出来,你就盲目收入院,这是不对滴,为什么7个小时才拍片子?难道患者当时没相应体征???

如果是门诊漏诊,入院了,你就该给患者做下全身查体,怕就怕漏诊!

但另外的说,如果你已经写上软组织损伤了,可以再补充临床诊断嘛。。。。。最好病程记录里写上拍片缘由~
这有什么难的嘛,随机应变呗~~~
发表于 2009-1-12 23:58 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

所谓入院诊断就是病人入院时应该就有的诊断
不应病人入院时你没诊断清楚而改变
即使写了几个病志后    后来发现又其他的病
也应该在入院诊断时补充诊断
不知我讲清没有:lol:
发表于 2009-1-13 06:56 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

应该是有诊断和鉴别诊断意义的辅助检查必需写进去
发表于 2009-1-13 17:18 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

比如某种疾病你一直都不能确诊断是不是到出院也不写入院记录呢?
入院诊断可以后面补写
发表于 2009-1-13 17:21 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

近期做的有诊断意义的检查应该有必要写进去,只是要注明时间,出处
发表于 2009-1-13 23:12 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

可以在病程记录中体现
发表于 2009-1-14 01:51 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

不要写了,免得吃不了兜着走啊。
发表于 2009-1-14 20:40 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

大病历是一般是24小时内完善的,我觉得应该要写
发表于 2009-1-17 13:28 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

不应该!!!!
发表于 2009-1-17 15:54 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

最好不写
发表于 2009-1-17 20:07 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

病志里面可以体现啊。
发表于 2009-1-17 22:26 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

个人认为如果事关原则性问题,应当规避风险
发表于 2009-1-18 14:27 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

病志里面可以体现啊。
发表于 2009-1-18 15:16 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

写进去是必须的.
发表于 2009-1-22 22:55 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

大病历是一般是24小时内完善的,我觉得应该要写
同感
:)
发表于 2009-1-22 23:04 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

如果在你写病历以前出来的检查单
有用的
可以写
发表于 2009-1-28 17:09 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

不应该!!!!
 楼主| 发表于 2009-2-1 16:04 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

ddddddddaaaaaa
发表于 2009-2-2 08:03 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

其实在临床上很多医生都对这个问题模棱两可的:假如在病人入院后第20个小时写入院记录,有的医生就会把这20个小时内所做的检查结果写进辅助检查,我个人观点这是不对的。
入院记录应该记的是病人入院当时的情况,医生通过询问病史,查体并结合已有的辅助检查,做出初步诊断,这时很多症状是未表现出来的,辅助检查结果也是不全的,所以说有些诊断我们是可以打“?”的。后面我们所做的检查之类的,一是为了指导治疗,也是为了进一步明确我们最初不能确定的诊断的。
这在首次病程记录的诊疗计划里面是有体现的,“完善相关检查”这句话是医生必写的的啦。
所以说入院以后所做的检查,所明确的诊断以及所查出的新的诊断都应在病程里记录。
当了几年大夫,一直是这样做的,也没有上级医生说我错了,所以就自以为对了,讨论吗,欢迎指正……
谢谢:handshake :handshake :handshake

[ 本帖最后由 深度108 于 2009-2-2 08:05 编辑 ]
发表于 2009-2-5 02:08 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

原帖由 深度108 于 2009-2-2 08:03 发表
其实在临床上很多医生都对这个问题模棱两可的:假如在病人入院后第20个小时写入院记录,有的医生就会把这20个小时内所做的检查结果写进辅助检查,我个人观点这是不对的。
入院记录应该记的是病人入院当时的情况,医 ...

同意这种看法,入院记录的辅助检查是指收入院前的,入院后的检查可以在病程记录中体现,诊断可在入院记录中写补充诊断。
发表于 2009-2-5 20:49 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

原帖由 深度108 于 2009-2-2 08:03 发表
其实在临床上很多医生都对这个问题模棱两可的:假如在病人入院后第20个小时写入院记录,有的医生就会把这20个小时内所做的检查结果写进辅助检查,我个人观点这是不对的。
入院记录应该记的是病人入院当时的情况,医 ...



非常同意
发表于 2009-2-6 18:01 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

入院记录里要写记录时间啊 !
发表于 2009-2-8 10:13 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

看来  LZ   还不怎么懂得  病历书写规范  
入院后的辅查 是不用在病历上写的  要在  病程记录写   再写  上  补充诊断
发表于 2009-2-17 20:50 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

大病历是一般是24小时内完善的,我觉得应该要写
发表于 2009-3-13 22:47 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

大家不要犯傻,不写的。我参加过省里的法律竞赛,说是不写的。以入院为界
发表于 2009-3-13 22:53 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

可以不写
可以写在查房里
发表于 2009-3-13 23:14 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

真的很不错啊!:victory:
发表于 2009-4-4 11:40 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

个人认为不应该写。这跟“入院24小时内完成入院病历”的要求并不矛盾。即使是在患者入院后24小时再写入院病历,写的内容还是患者入院当时的情况。入院后(比如6小时)做的辅助检查,是写在首程后的即刻病程录里的(要注明准确时间)。
发表于 2009-4-4 11:41 | 显示全部楼层

你认为入院24小时内的辅助检查结果该不该写进大病历中的辅助检查

由写大病历当时的诊断结果定,之后有变动可在病程录中体现,然后在大病历后加上补充诊断,标明时间。我是这样认为的。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号 )

GMT+8, 2021-2-25 13:22

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.