【讨论】双侧肾上腺包块，肾上腺皮质功能减退

狼*野

现病史：58岁男性，左肾区疼痛1+月，尿液浑浊4天。1+月前，患者无明显诱因出现左肾区胀痛，无其他伴随症状，疼痛逐渐加重；4天前出现小便浑浊，但无发热，无尿频、尿急、尿痛，无血尿。
既往史：父亲在80年代患结核（有结核接触史）。
查体：心律112次/分 血压134/85MMHG 血糖7.0MMOL/L 消瘦，面色晦暗，皮肤暗黑，左肾区叩击痛明显。
辅助检查：1.胸部增强CT：右肺中叶一斑片状影，多系感染所致；纵隔淋巴结肿大，相互融合。
          2.肾上腺增强CT：双侧肾上腺包块，包块形态：圆，双侧几乎等大，约5cm*5cm。左侧包块与肾脏粘连；右侧包块与肾脏之间有一定间隙。
          3.血皮质醇明显降低，低于正常值的1/10
                 4.ACTH明显增高，400左右
目前考虑：1.肾上腺皮质功能减退（比较明确）
          2.双肾上腺包块性质待诊：结核？肿瘤？其它
今日收住院，给予安排PPD试验，24小时尿抗酸染色（连续查三天），查肝功、肾功、电解质、血常规、尿常规、尿培养
目前给予预防抗感染、补充高糖、补充维生素处理。
请内分泌科会诊，建议：排除结核后使用激素（但大家都知道现在的结核阳性率很低，怎么排除结核？）
请感染科会诊，考虑结核可能性大，建议：诊断性抗结核治疗。

讨论：
1.诊断
2.后续检查
3.治疗方案
特别是治疗方案，内分泌科建议排除结核后才使用激素，而传染科没提使用激素的事，只建议诊断性抗结核治疗。
1.是否可以诊断性抗结核治疗同时使用激素替代治疗？
2.目前患者左肾区剧烈疼痛，**与**效果都不理想，剧烈疼痛怎么处理？

[ 本帖最后由 狼子野 于 2009-1-9 23:00 编辑 ]

承*市

诊断如下：
    1.患者消瘦，面色晦暗，皮肤暗黑。复查肝脏功能，询问消化情况。明确有无消化系统肿瘤。
    2.患者心律快，查甲状腺片和彩超，明确有无甲状腺肿瘤。
    3.完善肾上腺系列检查：醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺或VMA，结合病史，患者是否有血清离子变化，身体力气足吗？进一步明确肾上腺病变部位。
    4.综上，若无消化系统和甲状腺疾病按肾上腺切除处理。（结核可能性不大，可查IVU）  但我认为患者发生肾上腺转移癌的可能性很大！甲状腺癌、消化系统肿瘤是肾上腺转移肿瘤中最常见的类型，务必查明，不可漏诊。