入院11小时死亡，请教！！！！！

l****7

61岁男性，因“**性干咳伴气促，心悸10余天”于16：50入院。入院前在外院予抗炎，平喘3天，入院当天已输液1200ML。
     入院体查：T36.5，P158，R30，BP110/79。神清，平车入院，半坐卧位，痛苦面容。颈静脉怒张，肝颈征阳性。腹平软，无压痛。专科：胸廓无畸形，呼吸动度大，肋间隙饱满，以右下胸为甚，左肺呼吸音粗，无罗音，右肺上野呼吸音清，中部稍弱，有较多细湿啰音，下野无闻及呼吸音。
     CT：右下肺软组织占位，3*3CM，边界不清。双胸腔积液，右侧多。心包大量积液。双肺炎症。
     B超：心包积液：20MM  20MM  25MM
     诊断：1、右下肺占位查因：周围型肺癌？
               2、双侧胸腔积液并呼吸衰竭
               3、心包大量积液并心功能不全
               4、肺部感染
      
      请教各位前辈该如何处理？谢谢了！！！！

f****4

处理心包积液和胸腔积液为先吧！

l****7

入院后20：00予右侧胸腔闭式引流，引出850ML（缓慢）淡黄液，最后出来少量血性液，静推0.4MG西地兰，20MG速尿，心律115次/分，主诉气促明显缓解，SPO2  93%，BP 107/80MMHG，一小时后排大便，再出现气促，心律228次/分，再静推0.2MG西地兰，10MG速尿，患者安静后，心律115次/分，BP107/79MMHG，此后再排两次大便，变化如前，后可安静入睡。请心外主任会诊，指示：患者安静入睡，可暂不予心包穿刺。

w****n

死了,还谈什么处理.根据症状和休征等,可确定死因为"急性心包填塞",这综合征可引起致命的休克,在内科临床上这种情况可见于急性渗出性心包炎,癌性心包炎,病者有心包积液征而突然出现巷白,气促,血压下降,脉细数,脉压减小,奇脉,颈静脉怒张,心浊界迅速增大,就提示急性心包填塞的出现.死亡很快的.

l****7

吸取教训嘛！血压下降过，最低87/55，加大补液后很快升到107/77脉压一直在30左右

f****0

入院当天已输液1200ML。
血压下降过，最低87/55，加大补液后很快升到107/77脉压一直在30左右
人家嫩多心包积液你还补液升血压类，不累死那个心脏才怪了，你们是县医院把！
1、首先处理心包积液，心包置管引流，以保证心脏舒缩功能！
2、可行左侧胸穿、右侧置管或者双侧胸穿以利肺复张，尽量不双侧置管以利病人适当床上活动，减少身体和心理压力！
3、起码在保证1的治疗前提下再进行强心、利尿、稳定血压以及其他的基础支持治疗！

l****7

请心外主任会诊，指示：患者安静入睡，生命征较平稳，可暂不予心包穿刺。有道理不？各位前辈

h****w

刚出院一个病人,类似的,好像是一个模板.我的处理:首先利尿\强心治疗,最短的时间进行心包穿刺引流.2日后进行胸腔积液细管(中心静脉导管)缓慢引流,病理检查心包\胸腔均有腺癌细胞.间断补充蛋白\电解质.体质改善后,胸腔注入白介素_II ,20日后复查,心包\胸腔积液消失,继续给予"易瑞沙"治疗.
你的治疗是根本错误的!!!心包积液不管反而去胸腔积液引流,进一步加重心衰,肺水肿导致短期死亡.盲目的利尿会加重本来出现的电解质紊乱,无疑是"杀鸡取卵",临床遇到这种病人要想到多学科协作.我的这一例病人是首先请心内科会诊后决定的,而且是心内科进行的心包穿刺.
虽然我们是胸外科,但是胸腔引流不是生存的手段,也不是治疗积液的唯一办法,要不断完善自己的专业知识,特别是相关专业的(心外科\呼吸科)知识,才能给病人带来切实的益处!
希望你不要生气,共同进步吧!

[ 本帖最后由 hxbdeaayw 于 2009-1-9 09:16 编辑 ]

w****e

1.应首先解决心包积液问题。这是根源。心胸外科不能只盯着胸，我们是心内科医生加胸科医生。
2.大量心包积液你补1000多ml水进去，只会加重心衰。
3.死于心包填塞所致的心衰，病人死的有点可惜，教训啊！

l****7

谢谢各位前辈了！我也觉得处理有误，只是主任们指示如此处理！以后一定多加注意！

l****7

行闭式引流后，患者自觉症状减轻，21：00排大便后出现气促加重，心律228次/分，血氧80-90%，10分钟后患者恢复排便前状况，此间有用西地兰，速尿。此后又排便2次，症状反复。于次日4：10再出现气促加重，心律228次/分，血氧80-90%，很快就呼吸，心跳骤停，抢救无效于5：20宣告死亡。
        问题：1：患者无咳粉红色泡沫样痰，无血压下降不升，脉差30MMHG左右，符合心包填塞吗？
                   2：屏气用力排便致癌栓脱落栓塞肺动脉猝死，有可能是吗？

h****w

屏气用力排便致癌栓脱落栓塞肺动脉猝死????请问临床中真正的遇到过多少例?这只是在死亡讨论中理论的分析,如果打起官司,没有确诊的依据是站不住脚的!临床工作中要多想自己本身的错误.这样才能不断的提高,糊弄侥幸独断专行的思想是要不得一点的,希望我们共同进步!

l****r

心包填塞只是一个名称，应该考虑填塞度，也就是限制度。
病人已经是肿瘤确诊，没有能力提高病人生存质量单纯追求生存时间是伦理问题-----也许死亡是病人解脱。
我们强**训的重要性。我不是胸外医生也知道要先处理心包积液的问题。希望我们共同进步!

p****e

1.请心外主任会诊，指示：患者安静入睡，可暂不予心包穿刺。
等到不能安静入睡的时候，恐怕就晚了~积极一些比较好
2.入院当天已输液1200ML
输的是什么液？晶？胶？输完后尿量多少？这些好像楼主没有注意
3血压下降过，最低87/55，加大补液后很快升到107/77脉压一直在30左右
这时候补液不太恰当了
很欣赏楼主的勇气，能分析失败，总结经验。大家共同提高。不对之处，多多指正。