我的《诊断学》复习资料

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诊断学基础
症状学
复习要点：1、症状的定义：→病因
          2、临床表现
          3、问诊要点：伴随症状
一、发热
1、        定义：致热原→调定点上移→体温升高超过正常范围

        发热激活物：外致热原
免疫复合物、类固醇等       
                ↓激活       
        产EP细胞       
        ↓       
        体温调节中枢       
        PGE、NO
Na+/Ca2+↑
cAMP、CRH        AVP
α-MSH
Liopcortin-1       
        ↓       

调定点 ↑


       
        运动神经  垂体      
↓       
       
       
        交感神经
↓       

                骨骼肌紧张、寒战  代谢增高                                皮肤血管收缩、竖毛肌收缩       
                ↓                                ↓       

        产热 ↑                                散热 ↓       

       
               
        体温 ↑（发热）       
图1-1   发热激活物所致的发热机制示意图

2、病因：感染性－最常见
         非感染性：
3、临床表现：⑴分度：低热、中等度发热、高热、超高热
⑵分期：体温上升期：热代谢特点－产热﹥散热      骤升、缓升
        高热持续期：热代谢特点－产热＝散热
        体温下降期：热代谢特点－产热﹤散热      骤降、缓降
             ⑶热型：稽留热、
4、伴随症状：可提示诊断线索。
二、胸痛
1、定义：胸内外器官疾病引起的胸部疼痛。
2、病因：胸壁疾病、呼吸系统疾病、心血管系统疾病、食道和纵隔疾病、腹部疾病
3、问诊要点：
A．疼痛部位：
  ⑴胸壁疾病：定位准确、常位于病变处，伴压痛。
  ⑵呼吸系统疾病：定位不准确，局部无压痛，伴咳嗽等呼吸系统体征。
  ⑶心血管系统疾病：疼痛位于心前区或胸骨后，可有发射痛，伴心脏长大或杂音。
  ⑷食道和纵隔疾病：疼痛位于胸骨后，伴吞咽困难或吞咽时加重。
  ⑸腹部疾病：疼痛常位于下胸部，伴腹部体征。
B．疼痛性质：
肌痛－酸痛；骨痛－刺痛；缺血－绞痛、压榨样痛；肿瘤－闷痛；干性胸膜炎或夹层动脉瘤－撕裂样痛。
三、咳嗽与咯痰
1、定义：
2、病因：⑴咳嗽是由延髓咳嗽中枢受**引起。**可来自呼吸系统以外的器官，但大部分来自呼吸道粘膜，。
         呼吸道疾病：各种感染、过敏反应、肿瘤、理化**等。
         胸膜疾病
         心血管系统疾病
         中枢因素：包括大脑皮质
         ⑵痰是在呼吸道发生炎症时，由渗出物与粘液、浆液及尘埃等混合而成。
3、问诊要点：⑴咳嗽的性质
             ⑵痰的性质和量：急性呼吸道感染时痰少；支扩、空洞型肺结核、肺脓肿痰量多，静置后出现分层现象。
            ⑶咳嗽的音色：声音嘶哑是声带发炎或喉返神经受压所致；犬吠样咳嗽见于会厌、喉头疾患；金属调咳嗽见于气管受压；当极度衰减或声带麻痹时，咳嗽声音低微。
            ⑷伴随症状：
四、咯血
1、定义：喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。
2、病因：呼吸系统、心血管系统及全身性疾病（血液病、某些传染病等）
         三大病因：肺结核、支扩、肺癌
3、问诊要点：⑴病史：既往史，注意咯血诱因、过去咯血史、年龄及全身情况。
             ⑵咯血量及性状：大咯血见于结核空洞、支扩、肺脓肿及风心病二狭等；急性左心衰－粉红色泡沫痰；多次反复少量咯血－肺癌。
             ⑶伴随症状：
4、与呕血鉴别：
五、呼吸困难
1、        定义：
目前认为呼吸困难主要是由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能力所引起。
2、        病因：呼吸系统疾病：肺部疾病、呼吸道梗阻、神经肌肉疾病、胸廓及膈肌活动受限。
         心脏病、中毒、血液病
         神经精神因素
         **S
3、        临床表现：
       A.肺源性呼吸困难：分三型
1．吸气性呼吸困难  吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征（three depressions sign），常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻；
2．呼气性呼气困难  呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音。 是由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄，呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大。
      3．混合性呼吸困难  吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致
       B.心源性呼吸困难：多与劳力有关。
       C.中毒性：   代酸－深大呼吸；呼吸抑制药物中毒－呼吸缓慢或潮式呼吸；
       D.神经精神因素：呼吸慢而深，可有节律改变；癔病可因换气过度出现胸痛和呼吸性碱中毒。
       E.**S：多有病因
4、        伴随症状：
六、腹痛
1、        定义：由腹内外器官疾病引起的腹部疼痛。
2、        病因：复杂
⑴腹部疾病：疼痛部位常为病变部位。
⑵胸腔疾病：多位于上腹部，腹部无体征。
⑶全身疾病：腹部体征轻微，有原发疾病的表现
⑷其他：
3、        问诊要点：
1．既往史及年龄  既往史对腹痛的病因诊断十分重要。
    2．腹痛部位  一般来说腹痛的部位常与投影于该部位的腹腔脏器病变一致。
3．腹痛的性质与程度  消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；并发幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解。胆石症、泌尿道结石及肠梗阻的绞痛相当剧烈，病人常**不已、辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。肝癌疼痛多呈进行性锐痛；慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）多为持续性胀痛。肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛；结肠病变常呈阵发性痉挛性痛，排便后常缓解；直肠病变的疼痛常伴里急后重。肝、脾破裂、异位妊娠破裂可出现腹部剧烈绞痛或持续性疼痛。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹，提示为急性弥漫性腹膜炎。
4．诱发、加重或缓解腹痛的因素  
  5．腹痛的伴随症状  
                        ＊七、恶心与呕吐
一、病因：
（一）反射性呕吐：机体任何脏器、躯体任何部位受到不良**都可能导致恶心、呕吐。
1．消化系统疾病  是引起反射性呕吐最常见的一类病因。
（1）咽部病变：如急、慢性咽炎等。
（2）胃肠病变：胃源性呕吐的特点：常与进食有关，常伴有恶心先兆，吐后感轻松。
（3）肝、胆、胰与腹膜病变：共同特点是有恶心先兆，呕吐后不觉轻松。
2．呼吸系统疾病  百日咳、急性或慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、急性胸膜炎、肺梗死等**支气管或胸膜引起呕吐。
3．心脏血管疾病  如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、急性心包炎、主动脉夹层动脉瘤破裂等。
4．泌尿生殖系统疾病  如泌尿系统结石、急性肾炎、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、急性输卵管炎等。
5．其他  如青光眼、屈光不正、急性鼻窦炎、急性中毒、令人嫌恶的景象与气味。
（二）中枢性呕吐
中枢神经系统的许多病变，如炎症、缺血、出血、颅内高压等均可**呕吐中枢。而药物、化学物、病原微生物毒素、内分泌及代谢障碍的代谢产物均可**化学感受器触发带。
（三）前庭障碍性呕吐：常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。
（四）神经性呕吐：常见于胃神经症、癔症等。
二、问诊要点：
1．呕吐与进食的关系  进食后出现的呕吐多见于胃源性呕吐。胃炎、幽门痉挛、神经症的呕吐也常发生在进食后。
2．呕吐发生时间  
3．呕吐特点  有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。喷射状呕吐多见于颅内高压。无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐。
4．呕吐物性质  呕吐物呈咖啡色，见于上消化道出血。呕吐隔餐或隔日食物，并含腐酵气味，见于幽门梗阻。呕吐物含胆汁者多见于十二指肠**以下的十二指肠或空肠梗阻。呕吐物有粪臭者提示低位肠梗阻。呕吐物中有蛔虫者见于胆道蛔虫、肠道蛔虫。
八、呕血与黑便
1、        定义：呕血（hematemesis）和黑便（melena）是上消化道出血的主要症状。
2、        病因：上消化道、肝、胆、胰和全身疾病
         三大病因：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变。
3、        问诊要点：
1）确定是否为上消化道出血  呕血应与咯血及口、鼻、咽喉部位出血鉴别。黑便应与食动物血、铁剂、铋剂等造成的黑便鉴别。
2）估计出血量  出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性。达60ml以上可出现黑便，胃内蓄积血量达300ml可出现呕血。出血量一次达400ml以上可出现头昏、眼花、口干乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗、甚至昏倒。出血量达800～1000ml以上可出现周围循环衰竭。
3）诱因  如饮食不节、饮酒及服用某些药物、严重创伤等。
4）既往病史  重点询问有无消化性溃疡、肝炎、肝硬化以及长期服药史。
5）伴随症状  
九、黄疸
A、定义      黄疸     隐性黄疸     显性黄疸

B、各型黄疸的病因、发生机制及临床表现
一、溶血性黄疸
㈠病因：各种原因的溶血
1、先天性或与遗传因素有关的溶血：
2、获得性免疫性溶血：
3、非免疫性溶血：
㈡发病机理     红细胞大量破坏﹥肝处理能力→未结合胆红素（UCB）增加
㈢临床表现
1、黄疸呈淡黄色（淡柠檬色〕
2、溶血的表现
①急性溶血的表现：寒战、发热、腰痛、常有血红蛋白尿
②慢性溶血的表现：有遗传或家族史、脾肿大、贫血
3、实验室特点
①总胆红素（TB）增加，未结合胆红素（UCB）增加，CB/TB﹤20％
②UCB↑→CB↑→尿胆原↑→粪胆原↑→粪色变深
③肠道回吸收入肝的尿胆原 ﹥ 肝大量处理能力→尿中尿胆原↑尿胆红素（－）
④网织红细胞增加，骨髓红系增生活跃
二、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）
㈠病因   各种原因引起的胆道梗阻及胆汁排泄障碍
1、肝外梗阻
2、肝内梗阻
3、肝内胆汁淤积
㈡发病机理
    胆汁排泄障碍或胆道阻塞→阻塞上方胆管内压→胆管扩张→胆小管与毛细胆管破裂→ 结合胆红素返流入血→黄疸
㈢临床表现
1、皮肤呈深黄色或黄绿色
2、皮肤搔痒、心动过缓、右上腹痛痛、脂痢等
3、实验室特点
①TB增加，CB增加，CB/TB﹥60％
②粪中粪胆素减少或消失      粪色变浅或灰白
③尿中尿胆原减少或消失，尿胆红素（＋）尿色
④血中碱性磷酸酶增高，胆固醇增高
三、肝细胞性黄疸
㈠病因      各种原因引起的肝细胞广泛损伤
㈡发病机理
1、受损肝细胞处理胆红素能力→未结合胆红素转变为结合胆红素↓→血中未结合胆红素↑
2、受损肝细胞生成的直接胆红素，部分可从损伤的肝细胞或阻塞的小胆管直接入血→     血中结合胆红素↑
㈢临床表现
1、皮肤呈黄色或橙黄色
2、肝功能受损的表现：疲乏、食欲下降、肝区疼痛、腹泻、肝肿大等。
3、实验室特点：
①TB增高，CB和UCB均增高，CB/TB﹥30％
②尿中尿胆红素（＋），尿胆原（＋）（肝细胞对回吸收的尿胆原处理能力下降，部分尿胆原直接经损伤的肝细胞入血）
③粪色不变或变浅
④转氨酶增高
                         十、抽搐     十一、意识障碍
一、病因
1）        颅脑疾病       抽搐多有先天异常及变性疾病和产伤
2）        全身疾病       抽搐多癔症性抽搐、妊娠高血压综合征、系统性红斑狼疮、脑血管炎、突然撤停安眠药或抗癫痫药等
二、临床表现
＊1、嗜睡：是最轻的意识障碍。特点；①处于病理的睡眠状态；②可被轻**唤醒，醒后回答问题简单而迟钝；③从**停止后再入睡。
＊2、昏睡：①呈熟睡状，不易唤醒；强**唤醒后很快又再入睡；②醒时不能回答问题或答非所问。
3、昏迷：是意识障碍的严重阶段，患者觉醒能力障碍和意识活动尚失。
⑴浅昏迷：①意识大部分尚失，无自主运动；②生理反射存在；③R、P、BP无显著改变。
⑵深昏迷：①意识完全尚失，肢体呈弛缓状态；②各种反射消失（深、浅反射），可出现病理反射；③可有BP下降、R、P节律改变。
＊4、意识模糊：是较嗜睡更重的意识障碍。①处于无欲状态；②答话迟钝、简短，回答基本合理；③可出现定向障碍。
＊5、以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。①意识模糊，定向障碍最明显；②可出现幻觉、错觉；③躁动不安，言语杂乱无章
三、抽搐的问诊要点：
1．发病年龄，有无家族史及反复发作史。
    2．发作情况，有无诱因及先兆、意识丧失及大小便失禁，发作时肢体抽动次序及分布。
    3．既往史，包括出生史、发育史、颅脑疾病史、长期服药史。有无心、肺、肝、肾及内分泌疾病史。
4．伴随症状
四、意识障碍的伴随症状
①伴发热：先发热后出现意识障碍见于严重感染性疾病；先出现意识障碍后出现发热见于体温调节中枢功能失常引起发热的疾病。②呼吸缓慢：见于呼吸中枢兴奋性下降如**或**类中毒、颅内高压等。③伴呼吸深大：见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。④伴瞳孔散大：见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等。⑤伴瞳孔缩小：见于**、**、**类、有机磷等中毒。⑥伴高血压：常见于脑出血、高血压脑病、肾炎、颅内高压等。⑦伴脑膜**征：见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血等